双侧大骨瓣减压治疗重度颅脑损伤的疗效观察

马荣耀

双侧大骨瓣减压治疗重度颅脑损伤的疗效观察

马荣耀

目的 探讨双侧大骨瓣减压治疗重度颅脑损伤的疗效。方法 2008年1月～2011年1月收治的重度颅脑损伤患者194例，分为常规骨瓣组100例，大骨瓣组94例，观察两组临床疗效。结果 大骨瓣组死亡率6.38%，常规骨瓣组死亡率16.00%，比较P＜0.05有显着差异性。结论 双侧大骨瓣减压治疗重度颅脑损伤能有效地降低颅内压，减轻脑组织二次损伤，可以明显降低死亡率和高致残率。

双侧大骨瓣减压；重度颅脑损伤；疗效观察

随着交通事故的高发及高层建筑的增加，导致重度颅脑损伤逐年增加，重型颅脑损伤是颅脑损伤的最急危症，同时并严重脑挫裂伤、脑水肿、恶性颅内高压，造成脑组织细胞继发性损伤，具有伤残率及死亡率极高特征，病死率高达80%以上[1]，长期以来是颅脑损伤治疗的重点和难点。我们采用双侧大骨瓣减压治疗重度颅脑损伤取得良好的临床效果，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2008年1月～2011年1月收治的重度颅脑损伤患者194例，其中男性124例，女性70例；年龄23～73岁，平均年龄38.9岁；受伤至入院时间0.5～6h。受伤原因：交通伤104例、坠落伤68例、打击伤21例。颅内并发损伤：硬膜外血肿合并脑挫裂伤50例，急性硬膜下血肿合并脑挫裂伤84例，多发性血肿9例，脑内血肿合并广泛脑挫裂伤40例，弥漫性脑肿胀11例。

1.2 方法

1.2.1 分组 将194例重度颅脑损伤患者依据手术方法分为常规骨瓣组100例，大骨瓣组94例，两组在年龄、性别、疾病程度上无差异，临床具有可比性。

1.2.2 常规骨瓣组 手术方法是依据颅脑损伤部位、颅内血肿部位、脑挫裂伤部位进行选择骨瓣（颞顶瓣、额瓣），常规进行骨瓣祛除后形成的范围骨窗小于6cm×8cm。

1.2.2 大骨瓣组 采用双侧大骨瓣减压，于双侧额颞分别取标准大骨瓣切口，切开头皮后，先打开血肿侧或压力较高侧骨瓣，手术切口起自颧弓上耳屏前1cm，向后跨过耳后向上绕顶骨结节，至中线旁2～3cm。向前至前额发迹内。骨窗前至额极。后达乳突，顶部旁开正中线矢状窦2～3cm，下平颧弓，蝶骨棘向深部咬除，显露前中颅窝底，大小12cm×15cm左右，进行充分减压，硬脑膜彻底止血后，切开硬脑膜，迅速清除血肿，电凝活动性出血，暂时覆盖皮瓣，稍加缝合后立即转向对侧开颅。待对侧减压止血关颅完毕后再回到病侧做进一步处理，双侧颞肌、颞筋膜减张缝合硬脑膜，皮下放置引流。

1.2.3 术后处理 所有患者均于手术后给予严密的生命体征的监控，对患者的血糖、肾功、电解质、血气变化进行严密监测。同时给予积极的治疗，高渗脱水剂、脑细胞营养药物、防止消化道出血、抗生素应用、加强支持疗法、冰帽亚低温治疗；对合并有呼吸道梗阻和呼吸通气功能障碍的患者行气管切开，呼吸机应用。

1.2.4 观察内容 对两组病例于手术后24、72h进行颅内压测定并进行比较；对两组病例按GOS评估法判断疗效[2]，分为恢复良好、中残(GOS 4～5分)、重残、植物生存(GOS 2～3分)和死亡(GOS 1分)，并进行比较。

1.2.5 统计学方法 使用统计软件SPSS10.0软件包统计进行分析，采用t检验处理数据，用均数±标准差(±s)表示计量资料。

2 结果

2.1 颅内压 对两组病例于手术后24、72h进行颅内压测定并进行比较，具体见表1。

表1 两组颅内压比较(±s)

表1 两组颅内压比较(±s)

注：经统计学分析，两组术后24、72h进行颅内压比较P＜0.05有显著差异性。

术后24h 术后72h常规骨瓣组 415.5±49.6 380.5±35.6大骨瓣组 295.8±45.1 248.3±35.2

2.2 临床疗效 对两组病例依据GOS评估法临床临床疗效判断，并对死亡率、植物生存、重残、中残、良好进行比较，具体见表2。

表2 临床疗效[n（%）]

3 讨论

颅脑损伤是一种严重的创伤，是神经外科最长见到的损伤，颅脑损伤病例存在严重的脑组织对冲伤，额颞底部常常发生，严重者可以导致大脑半球多部位创伤，并且同时可以出现严重的颅内出血、硬膜下等部位出血，引起脑组织弥漫的急性脑水肿，由于脑水肿又导致外侧裂静脉回流受阻，造成恶性循环，进一步加重脑水肿、脑肿胀，使得颅内压呈恶性持续增高；高颅压对脑组织进行挤压，对脑中线结构和颅底进行挤压，生垂直压力，使得脑组织出现移位，形成脑疝，颅内压急骤升高，鞍上池、环池、四叠体池及脑室严重受压或消失，加重颅内压增高[3]。

目前去骨瓣减压是治疗特重型颅脑损伤的主要手术方式[4]；传统的去骨瓣减压是依据血肿、挫裂伤所在颅内部位决定，属于小骨窗，范围小于6cm×8cm，常常选择的减压部位是颞顶瓣、额颞瓣、额瓣。术中打开骨瓣，采取内外减压的方法，对创伤形成的颅内血肿及局部的坏死组织进行清除的同时，为了能够减压对部分正常的脑组织进行切除，但由于脑水肿严重，颅内压过高，减压效果不理想，十分有限，可以引起小骨窗减压术后脑膨出和脑组织嵌顿，加重脑损伤，造成二次创伤。单侧去骨瓣减压术往往无法有效减压，缓解脑疝，术中易发生急性脑膨出，使中脑、丘脑等中线结构组织发生二次损伤。双侧大骨瓣减压可以达到尽快的扩大颅腔空间[5]，减压充分，减轻脑组织移位；先行病变侧或病变严重侧，减轻颞部及外侧裂血管的受压，使脑干受压减轻大，减压充分，有利于脑疝回纳。双侧同时减压，由于减压部位对称，颅内压力比较均衡，可避免脑膨出发生及由于两侧颅内压不均衡导致的脑干等中线结构急性移位从而导致的脑干不可逆的损伤，减少二次脑损伤[6]等并发症的发生。

[1] 徐伦山，许民辉，陈广鑫，等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出救治经验总结[J].创伤外科杂志，2008,10(1)：6-8.

[2] 陈隆益，黄光富，李志立，等.去骨瓣减压术对重型、特重型颅脑损伤治疗效果分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2002，2(1)：83-84.

[3] 李泽，宋炳军，张志银，等.颅脑损伤合I并多发伤80例诊治体会[J].当代医学，2010,16（10）：81-82.

[4] 梁思泉,张赛，只达石.特重型颅脑损伤患者大骨瓣减压手术探讨[J].中国现代神经疾病杂志，2004，4(5)：132-133.

[5] 王志星.标准外科大骨瓣开颅术治疗额颞部创伤——附25例分析[J].中国现代医生，2007，45(24)：58.

[6] 罗象龙.标准外伤性大骨瓣开颅术治疗重型颅脑损伤43例疗效分析[J].广西医学，2008，30(1)：104.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.19.064

473000 河南省南阳市南石医院神经外科（马荣耀）