超声引导下穿刺注射无水乙醇加口服米非司酮治疗腹壁切口子宫内膜异位症的疗效评价

蔡少雨 贺青蓉 黎雪玲 李玉球 刘珊珊

超声引导下穿刺注射无水乙醇加口服米非司酮治疗腹壁切口子宫内膜异位症的疗效评价

蔡少雨 贺青蓉 黎雪玲 李玉球 刘珊珊

目的探讨超声引导下穿刺注射无水乙醇加口服米非司酮治疗腹壁切口子宫内膜异位症的疗效。方法回顾分析我院2009年8月至2011年3月共收治腹壁切口子宫内膜异位症患者65例，随机分为两组，其中治疗组(即采用经超声引导下穿刺注射无水乙醇加口服米非司酮组)33例，对照组(即单用经超声引导下穿刺注射无水乙醇组)32例，比较两组的疗效及复发率。结果穿刺后两组异位结节及症状均消失而痊愈，复发率方面65例随访60例(5例失去随访)，随访1年，治疗组及对照组复发率各为10%(3/31)及38%(11/29)，两组间比较差异有统计学意义(P＜0.01)。结论超声引导下穿刺注射无水乙醇加口服米非司酮治疗腹壁切口子宫内膜异位症优于单用超声引导下穿刺注射无水乙醇治疗腹壁切口子宫内膜异位症，并且副作用及创伤小，复发率低，值得推广。

腹壁切口;子宫内膜异位症;无水乙醇;米非司酮

子宫内膜异位症是育龄期妇科的常见病和多发病，随着剖宫产术的增多，近年来腹壁切口子宫内膜异位症的发病率也呈逐年上升的态势，发病率为0.03%～1.7%［1］。目前最常用的治疗方法仍为手术切除病灶。手术给患者带来一定的痛苦，且有一定创伤。单纯硬化治疗操作简单，创伤小，可重复，但其复发率较高。本文在硬化治疗的基础上加用小剂量米非司酮口服辅助治疗，取得较好效果，现将其治疗与随访结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2009年8月至2011年3月，选择65例经超声及临床证实为腹壁切口子宫内膜异位症病例，年龄21～39岁，平均33.5岁，均有剖宫产病史，其中有40例有两次以上剖宫产病史，所有病例均诉腹壁切口局部周期性痛，体格检查发现切口瘢痕处有肿物，直径大小10～45 mm，平均27.5 mm，且肿物随着月经周期性增大。随机分为对照组32例和治疗组33例。

1.2 仪器和方法采用美国通用公司LOGIQ S6高分辨率的超声仪及7～11 MHz的高频探头、穿刺导向器、9号穿刺针和探头无菌套。两组病例治疗时间均为月经干净的第1天，异位结节最明显时，常规消毒铺巾，局部麻醉，经超声实时引导下从腹壁异位结节中间穿刺(如果结节内出现低回声或无回声区，以针头进入低回声或无回声区最佳)，抽出囊内巧克力样液体后，反复注入生理盐水冲洗至囊液为清亮后抽尽，先注入2 g/L利多卡因5 ml，停留3～5 min后抽出，分两次注入无水乙醇，量为2～5 ml，各停留10 min后抽尽，最后穿刺点消毒后，用创可贴覆盖。其中治疗组当日起加服米非司酮(12.5 mg，1次/d)3～6个月，穿刺半年内每月复诊1次，半年后每3个月复诊。记录体征及症状改变情况，服药组每一个月查肝功能一次，随诊1年。

1.3 疗效判定穿刺治疗6个月后超声复查，评定疗效标准:①治愈:月经期局部病灶无疼痛，异位结节消失。②复发:异位结节明显缩小后直径又增大或异位结节消失后重新出现。

1.4 统计学方法采用SPSS 11.5软件包对数据进行统计分析，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

穿刺后两组检查异位结节均消失。两组平均年龄及肿物大小比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.1 复发率65例均随访至少1年(5例失去随访)，治疗组及对照组1年内复发率各为10%(3/31)及38%(11/ 29)，两组间比较差异有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

2.2 复发时间两组共14例复发，治疗组3例各为硬化治疗后6，8，10个月;对照组11例为3～12个月。

2.3 月经改变治疗组服药期间30例闭经，1例月经稀发，月经量少，所有患者停药后2～6个月月经恢复正常，所有患者服药期间症状消失，对照组月经周期无明显改变。

2.4 服药副反应治疗组3例下腹隐痛，9例轻度恶心，均自然缓解;9例服药后第3～5个月B超观察到子宫内膜增厚，其中6例行诊刮为增殖内膜，停药后均恢复自然月经;服药期间每月复查肝功能1次，无一例肝功能受损。

表1 两组1年的有效率及复发率

3 讨论

腹壁切口子宫内膜异位症常用的治疗方法仍为手术切除病灶。但国内宋春蕾［2］等采用局部注射孕激素治疗腹壁切口子宫内膜异位症并认为此方法既减少手术机会，又减轻患者痛苦，简便不受条件限制。另外党洁明［3］对8例腹壁切口子宫内膜异位症采用5-氟尿嘧啶局部注射治疗疗效满意，但这些报道多数存在样本小和缺乏对照的缺陷，治疗的可行性评价不一。超声引导下注射无水乙醇或加口服米非司酮治疗卵巢的子宫内膜异位囊肿已多有报道［4-6］。另外周夏伶［7］采用米非司酮治疗子宫内膜异位症临床效果观察结论是:米非司酮子宫内膜异位症，症状改善明显，对下丘脑-垂体-卵巢性轴无明显影响，不良反应少，对提高妊娠率有一定帮助。Kettel［8］研究表明长期低剂量使用米非司酮可以有效造成闭经、改善痛经和缩小病灶，对用于辅助子宫内膜异位囊肿硬化治疗具有独到之处，并且无低雌激素症状及其他代谢方面的副作用。大多数子宫内膜异位结节单纯应用药物治疗效果不佳，且容易复发。有报道，甾体激素对于不同部位子宫内膜异位症的作用以腹壁切口病灶最差，可能是由腹壁切口周期性疼痛，愈合过程，形成坚硬瘢痕，病灶被大量结缔组织包围，药物难以进入有关。米非司酮于20世纪90年代初期用于治疗异位症，通过多个环节起治疗作用，主要是直接作用于子宫内膜，使病灶萎缩、闭经、疼痛缓解［9］。另外，米非司酮还可以影响卵巢功能，连续服用米非司酮可减少FSH和LH的分泌，抑制卵泡发育和延迟排卵;同时通过竞争性占据子宫内膜的孕酮受体而产生较强的孕酮拮抗作用，使子宫内膜腺体分泌活动减少进而萎缩，服药期间尽管雌、孕激素分泌下降，但体内仍可保持早卵泡期的雌孕激素水平［10］。对于超声引导下注射无水乙醇应用于浅表囊性肿块的硬化治疗已有报道［11］，并认为超声引导下行浅表肿块硬化治疗，肿块图像清晰，超声定位准确，能避开大血管及重要组织器官，创伤小，术后不留瘢痕，具有安全、副作用小、治愈率高等优点。另外徐建来等［12］报道注射无水乙醇治疗小儿体表血管瘤以及孙育海等［13］报道皮下注射无水乙醇治疗腋臭均取得较好的临床效果，因此作者应用无水乙醇注射硬化腹壁切口子宫内膜异位症结节具有一定的理论和实践基础。无水乙醇可使子宫内膜异位结节内的内壁细胞脱水、变性、坏死，并丧失分泌功能，继而使囊壁皱缩粘连，最终消失。文献报道子宫内膜异位硬结治疗复发率为7%～66%本治疗组中在异位结节穿刺硬化治疗的基础上加服米非司酮，结果显示加用药物治疗后异位结节的复发率显著降低，证实了通过药物辅助治疗，可从不同的作用途径使异位结节内残留的异位内膜进一步萎缩、坏死，异位结节囊壁粘连闭合，使治疗更彻底。且长期小剂量服用米非司酮可有效造成闭经，改善痛经和缩小病灶，用于辅助腹壁切口子宫内膜异位症硬化治疗有独到之处，并且副作用小，值得推广。

目前本研究主要存在的问题有:①随访病例的流失:有些外地患者因各种原因或部分患者选择在其他医院治疗难以进行追踪随访工作;②注射无水乙醇过程中由于定位不准误渗入腹壁其他组织或病灶内无水乙醇外渗入腹壁其他组织引起剧烈疼痛或腹壁正常组织的坏死。在下阶段的工作中，我们项目组将加大定位的准确性并在必要时采用局部麻醉或硬外麻的方法止痛;③腹壁切口异位症瘢痕坚固，周围结缔组织较厚，导致无水乙醇渗透性差，使到病灶残留复发，这有待于我们进一步的研究解决;④对于无水乙醇注射的量及次数较经验化或随意化，我们将在以后的研究中对无水乙醇注射的量及次数与病灶的大小进行对比研究;⑤腹壁切口子宫内膜异位症动物模型能否建立，也是项目组关注的问题，如果动物模型能够建立，那么对于了解治疗前后病灶病理组织学的改变将起到关键性的帮助。

［1］王香平.腹壁切口子宫内膜异位症的诊治和病因探讨(附17例报告).中国综合临床，1996，12(2):97．

［2］宋春蕾，任秀冬.局部注射孕激素治疗腹壁切口子宫内膜异位症．实用医学杂志，2004，20(10):1180．

［3］党洁明，李卫红.用5-氟尿嘧啶局部注射治疗切口瘢痕宫内膜异位症.医学研究生学报，2002，15(6):554．

［4］贺青蓉，唐桂波.经阴道超声引导穿刺和硬化治疗子宫内膜异位囊肿50例分析.中华超声影像学杂志，2001，10(2): 101-103．

［5］徐颖，王毅军，张蔚，等.超声引导下穿刺加口服米非司酮治疗子宫内膜异位囊肿的疗效.武汉大学学报(医学版)，2007，28 (1):120-122．

［6］陈若南，谭卫红，谢红宁，等.口服米非司酮配合局部注射无水乙醇治疗子宫内膜异位囊肿38例观察.中国实用妇科与产科杂志，2003，19(1):45-46．

［7］周夏伶，许剑利，乔林，等.米非司酮治疗子宫内膜异位症临床效果观察.中国计划生育学杂志，2009，(1):36-38．

［8］Kettel LM，Murphy AA，Morales AJ，et al.Treatment of endometriosis with the antiprogesterone mifepristone(RU486).Fertil Steril，1996，66(4):669-670．

［9］尚慧玲，李光仪，刘海虹，等.腹腔镜手术联合米非司酮治疗卵巢子宫内膜异位囊肿55例疗效观察.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(3):175-176．

［10］杨幼林，郑淑蓉.RU486治疗子宫内膜异位症和子宫肌瘤.国外医学:妇产科学分册，1995，224:219-221．

［11］周家保，方成，杨敏，等.超声在浅表囊性肿块穿刺硬化治疗中的应用.临床超声医学杂志，2007，9(5):310-311．

［12］徐建来，赵俊峰，王荣，等.无水酒精注射治疗小儿体表血管瘤.现代肿瘤医学，2007，15(10):1494-1496．

［13］孙育海，叶庆衡，钱王.无水酒精皮下注射治疗腋臭.宁夏医学杂志，2001，23(2):122．

Effects of Mifestone and Puncture treatment on abdominal incision endometriosis

CAI Shao-yu，HEQing-rong，LI Xue-ling，et al．The People's Hospital of Gaoming district，Foshan 528500，China

ObjectiveTo study the effects of abdominal incision endometriosis treated by Mifestone and ultrasonographic guidance Puncture.MethodsFrom August 2009 to March 2011，65 cases of abdominal incision endometriosis were randomly divided into two groups，33 cases of the treatment group treated by ultrasonographic guidance Puncture and Mifestone，32 cases of the control group treated by ultrasonographic guidance Puncture，and were followed up for 1 year.ResultsTwo groups after Puncture，the symptoms disappeared and recovered.The treatment group and control group reoccurrence rates were 10%(3/31)and 38%(11/29)，the difference between the two groups was significant(P＜0.01).ConclusionThe combination of ultrasonographic guidance Puncture and oral Mifestone is safe and effective in the treatment of abdominal incision endometriosis and easy to operate，and Mifestone can prevent recurrence effectively．

Abdominal incision;Endometriosis;Dehydrated alcohol;Mifestone

2010年度佛山市卫生局医学科研立项(项目编号: 2010479)

528500广东省佛山市高明区人民医院超声诊断中心(蔡少雨李玉球刘珊珊)，妇产科(贺青蓉黎雪玲)