64排CT双时相冠脉重建在单纯性心肌桥中的临床价值研究

广州市番禺中心医院放射科（广东 广州 511400）

邓 炜 黄 益 李耀国 梁翠媚 郭少冰

冠状动脉及主要分支通常走行于心外膜脂肪组织中，有时冠状动脉的一部分在心肌内走行了一段距离后又浅露于心肌表面，则该段冠状动脉称为壁冠状动脉(mural coronary artery,MCA)，覆盖在该段冠状动脉上的心肌束称为心肌桥(myocardial bridge,MB)。心肌桥通常被认为是良性解剖异常，但近年来研究表明，心肌桥有可能引起心绞痛、心肌梗死等严重心血管事件[1]。以往常常依据选择性冠状动脉造影作为诊断心肌桥的“金标准”，近年来研究表明，64排CT无创性造影检查对心肌桥诊断特异性及敏感性均高，但64排CT发现的心肌桥影像表现与临床表现间关系仍在研究中。本文对90例经64排螺旋CT诊断为单纯性心肌桥的资料进行分析，对心肌桥在不同时相中的不同CT表现的临床意义进行初步探讨。

资料与方法

1.1 病例选择 09年7月至10年10月在我院体检，CT未发现其他冠脉疾患，且能在45±3%及75±3%时相清楚成像的单纯性心肌桥患者90例，其中男52例，女38例，年龄33-82岁，平均49岁。对心率>85次/分者检查前口服倍他乐克25-75mg。所有患者检查前常规心电图检查。

1.2 检查方法 使用64排东芝螺旋CT，扫描参数管电压120-135KV，管电流350-400mAs，球管旋转速度0.4-0.5s/圈，层厚0.5mm，层间距0.3mm，螺距14.4，扫描时间10-15s，扫描方法为预扫描以确定扫描范围，预设升主动脉中部为感兴趣区，采用双筒高压注射器，于肘静脉注入碘帕醇（370mg碘/100ml）70-100ml（1.3-1.5ml/kg），速率4.5ml/s，注射完后追加40ml生理盐水，注射10秒后开始追踪感兴趣区CT值，阈值为200HU，触发后2s提醒患者静息下吸气后屏气扫描。扫描结束后选择收缩末期(约45%时相)及舒张中期(约75%)中清晰时相进行双时相重建，并将重建后数据传入工作站做后处理。

1.3 数据测量及图像评价方法 在后处理工作站进行容积再现(VR)、曲面重组(CPR)、最大密度投影(MIP)等后处理。心肌桥诊断标准为经MPR、CPR及血管探针等多层面多角度观察到有心肌覆盖于节段性冠状动脉表面。两名主治以上有经验放射科医生分别进行诊断及测量相关数据。管腔狭窄程度取最狭窄处，与肌桥入口+出口管径/2相比较，轻度<50%，中度50%-75%，重度＞75%。Nobel评分法，以MCA75%时相管径/45%时相管径，I级<50%，II级50%-75%，III级＞75%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 11.5软件包建立数据库，计数资料，以x2检验并作校正，P<0.05为有统计学意义。

结 果

90例单纯性心肌桥患者中，发生于前降支79例（近段8例，中段67例，远段4例）（图1-5），旋支7例，对角支4例。75%时相MCA狭窄42段，狭窄程度25%-65%；45%时相MCA狭窄90段，狭窄程度32%-82%；Noble评分：I级82例，II级8例。与临床症状与心电图改变相关见表1.

讨 论

3.1 CT冠脉成像诊断心肌桥优缺点 优点：心肌桥是一种常见的心脏解剖现象，由于心肌的舒缩会影响MCA内的血流，有可能引发心肌缺血的临床症状及心电图改变。目前的研究表明，MCA的狭窄与心肌桥厚度、长度、心肌纤维与血管的成角等有关[2-3]，狭窄程度则与临床症状及心电图改变相关。传统冠状动脉造影只能通过”挤奶征”间接判断MCA的存在,而CT冠脉成像的图像时间及空间分辨率高，可直接观察心肌与MCA关系，诊断特异性及敏感性均较高，并能测量MB厚度、MCA长度及狭窄程度。本组病例在CT双时相中均能清楚显示MCA与MB间的关系，并可在任意角度旋转观察、测量。此外，无创、安全、时间短、费用低等原因，亦使患者容易接受检查，从而较易发现病变。

图1-5为同一病例，前降支MCA。VR图及血管探针（图1）、45%时相横断面（图2）、75%时相横断面（图3）、45%时相CPR（图4）、75%时相CPR（图5）均显示前降支走行于左室前壁前侧心肌中，局部管腔狭窄，其中收缩期（图2、4）MCA管腔狭窄程度明显重于舒张期（图3、5）。

表1 单纯性心肌桥患者与临床症状与心电图改变相关

缺点：由于64排CT冠脉成像时间分辩率尚不足以完全消除心脏跳动影响，仅能在收缩末期与舒张中期心脏相对静止时才能清晰成像，因此不能完全显示MCA在整个心脏博动中的变化。此外，心率、心律及患者呼吸配合等多种外因亦容易影响成像质量[4]，进而影响MCA的诊断及预后判断。

3.2 CT冠脉双时相成像的应用及临床意义 因64排CT冠脉成像75%时相整体成像效果优于45%时相，因此冠脉重建时一般以75%时相作常规重建[5]，但在MB诊断中，双时相重建显示MCA有自己独特价值。

3.2.1 冠状动脉供血85%在舒张期，因此舒张期的MCA管径狭窄可明显影响心肌血供。研究表明，75%时相虽已到舒张中期，但在冠脉CT中MCA仍有部分病例有轻到中度的狭窄，且发现狭窄的病例临床症状及心电图改变均较未见狭窄者为多，两者有显著统计学差异。

3.2.2 45%时相MCA均有不同程度的狭窄，而狭窄的程度与心肌缺血的临床症状与心电图改变有关。轻度狭窄的患者有症状及心电图改变者较中度狭窄明显为少，两者有统计学意义，而重电度狭窄者均有心图改变及心肌缺血症状。显示45%时相MCA改变类似于CGA中的Noble分级法，结合75%时相MCA改变，对指导临床诊治有一定意义。

3.2.3 CGA中常以Noble[6]分级法判断MCA与临床症状的相关性，但本组数据显示，该分级法并不能套用于64排CT冠脉成像。考虑是由于MCA的管径受MB影响，最大管径往往不能如正常情况下出现在舒张早期，而推迟至舒张中晚期，而CT冠脉成像不能在所有时相中清晰成像，故往往不能显示MCA最大管径，造成Noble分级法不适用。

3.2.4 64排CT冠脉成像应用以来，对MB的发现远较传统冠脉造影多。但由于在部分无症状体检者可检出MB，而有症状MB患者不少亦伴有轻度狭窄的冠状动脉粥样硬化，因此患者心肌缺血与MB关系往往难以判断。本研究根据双时相重建显示的肌桥的不同改变，可初步判断患者心肌缺血与心肌桥的关系。

综上所述，64排CT双时相冠脉成像可准确诊断MB，并为临床提供MB-MCA多种信息，为临床用药或介入等治疗提供治疗依据，有良好的应用前景。

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6.Noble J.Bourassa MG.Pettderdc R Myocardial bridging and milking effect of the left anterior descending coronary artery:normal variant or obstruction 1976(7).