护理干预在急性白血病鞘内注射化疗中的作用

李艳

（河南省开封市第一人民医院血液科，河南开封 475000）

护理干预在急性白血病鞘内注射化疗中的作用

李艳

（河南省开封市第一人民医院血液科，河南开封 475000）

目的：探讨护理干预在急性白血病鞘内注射化疗不良反应中的作用。方法：在鞘内注射化疗前、化疗中及化疗后分别进行护理干预，护理干预组46例次，常规护理组51例次。结果：护理干预组恶心、呕吐反应发生率较常规护理组减少，而发热、下肢麻痛两组比较差异无统计学意义。结论：在鞘内注射化疗全过程进行护理干预可以减少部分不良反应的发生。

急性白血病；鞘内注射化疗；护理干预

急性白血病是一种常见的造血组织的恶性疾病，具有复发率高、生存期短等特点。近年来，强烈化疗和积极支持治疗使急性白血病的近、远期疗效获得了显著提高；但是，由于人体内血脑屏障的存在，使得常规化疗药物不宜通过，从而中枢神经系统成为白血病细胞藏匿之地。因此，鞘内注射化疗药物目前已成为急性白血病治疗中不可或缺的一种治疗方法；而随之发生的中枢神经系统的毒性作用或并发症却给患者带来极大的痛苦。笔者根据鞘内注射可能发生的不良反应进行护理干预，经细心护理，减少了注射过程及注射后的并发症。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部病例均为我院血液科2007年2月～2009年12月确诊的急性白血病患者，诊断符合张之南《血液病诊断及疗效标准》，化疗缓解后行常规鞘内注射化疗药物治疗的97例次白血病患者，其中，男52例次，女45例次；年龄12～65岁；其中急性淋巴细胞性白血病（ALL）65例次，急性非淋巴细胞性白血病（AML）32例，均无中枢神经性白血病。对照组51例次，为常规护理组，年龄12～62岁，平均43.2岁；鞘内注射2～4次34例次，6～10次17例次。护理干预组46例次，年龄13～65岁，平均45.8岁；鞘内注射2～4次28例次，6～10次18例次。

1.2 方法

1.2.1 药物治疗

1.2.1.1 常用药物及剂量 两组患者均行三联鞘注，药物为甲氨蝶呤12.5 mg，阿糖胞苷40 mg，地塞米松5 mg。ALL确诊时即行鞘内注射，缓解后按照XH-99方案给予大剂量甲氨蝶呤，同时行鞘内注射3次，至化疗完全结束行鞘内注射8～10次不等。AML缓解后预防性鞘内注射每4～6周1次，至化疗完全结束行鞘内注射4次。

1.2.1.2 注射方法 ①术前准备：对患者进行必要的心理护理，消除其恐惧心理。②准备消毒物品及注射过程中所需药品和腰穿包。③注射点定位：以左右髂棘的连线与后正中线的交接处作为注射点，并做好标记。

1.2.1.3 鞘内注射方法 ①患者去枕侧卧，背部与床板垂直，头向胸前屈曲，双手抱膝，使其紧贴腹部，使脊柱尽量后突以加宽脊椎间隙，便于进针。②常规皮肤消毒，戴无菌手套，铺孔巾，暴露穿刺部位。用2%利多卡因2～4 ml自皮下到椎间韧带行局部麻醉。③用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针垂直于脊柱缓慢刺入4～6 cm。当针头穿过韧带与硬脑脊膜时，可感到阻力突然消失，此时可将针芯慢慢拔出，如有脑脊液溢出，应立即测定脑脊液压力，并留取3～4 ml标本送检脑脊液常规、生化及细胞学，插上针芯。④将已准备好的鞘内注射药物用4 ml生理盐水稀释（分别用两个注射器）后，加入地塞米松5 mg，待拔出针芯后立即接上注射器，缓慢推注。⑤推注完毕后再将针芯插入，拔出穿刺针，覆盖无菌敷料，用胶布固定。协助患者去枕平卧6～8 h，防止出现低颅压头痛。同时加强巡视、观察，发现不适及时告知医师进行处置。

1.2.2 护理干预的方法

1.2.2.1 术前护理 着重对患者进行主动的心理疏导，使患者了解鞘内注射的必要性，不仅可预防中枢神经系统白血病，而且可维持疗效，避免早期髓外复发，尤其是对第一次行鞘内注射的患者，可以让老患者现身说法，消除新患者的紧张、恐惧情绪，树立战胜疾病的信心，从而主动配合治疗。告知患者穿刺时如何与医务人员配合以及穿刺时的注意事项。

1.2.2.2 术中护理配合 配合医生摆好穿刺体位。协助医生对穿刺部位进行消毒，严格无菌操作。穿刺过程中密切观察患者的面色、脉搏；同时与患者交流，分散其注意力，以减轻穿刺带来的不适。

1.2.2.3 术后护理 穿刺后让患者去枕平卧4～6 h，预防低颅压头疼。不能耐受长时间卧床者，可适当协助转身，但切记将头抬离床面，尽量保持头与躯干处于同一水平面。加强巡视、观察，发现不适反应及时通知医生处理。饮食护理：部分患者鞘内注射化疗后可以出现恶心、呕吐，告知患者饮食以清淡、易消化食物为宜，尽量避免油腻及酸辣刺激性食物，如反应较重可给予胃复安、恩丹西酮等。对低颅压头疼者可让患者多进食汤水，同时延长平卧时间。

1.3 统计学处理

采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全部病例中发生不良反应的有32例次，占32.99%。对照组发生不良反应的20例次，其中，发热4例次，恶心、呕吐6例次，下肢麻痛9例次，头痛1例次。护理干预组发生不良反应的12例次，其中，发热3例次，恶心、呕吐2例次，下肢麻痛7例次。经统计学（χ2检验）处理，仅恶心、呕吐差异有统计学意义（P＜0.05），而发热与下肢麻痛的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组患者鞘内注射后不良反应发生情况比较（例次）

3 讨论

文献报道，鞘内注射化疗可引起下肢麻木、疼痛，头痛、头昏、恶心、呕吐、发热、抽搐等不良反应[1]，这些不良反应的发生可由多种因素引起，药物本身的原因是客观存在且不可避免的，而主观因素包括操作过程及患者的心理因素，主观因素是可以通过护理干预得到避免或减轻的。本组32例次患者于鞘内注射化疗后即刻～6 h内出现下肢麻痛、发热、恶心、呕吐等，经对症治疗后症状消失，脑脊液化验常规、生化、细胞学检查均正常，可以排除中枢神经系统白血病或中枢神经系统感染，考虑为化疗药物所致的不良反应。

最常见的不良反应为化学性蛛网膜炎，临床表现为头疼、发热、呕吐。有报道推测，发热的原因是由于鞘内注射的化疗药物经过脑脊液循环，在流经第三脑室和第四脑室时对周围组织产生刺激，尤其是对丘脑的体温调节中枢的刺激导致。另外，化疗药物作为半抗原，与白蛋白结合形成致热原而引起发热[2]。由于体温升高与药物关系密切，护理干预对发热反应无作用，本文结果也证实这一点，对照组与护理干预组在发热的发生率上无差异。

笔者发现，甲氨蝶呤鞘内注射时较阿糖胞苷更容易发生左下肢麻痛，考虑与药物推注后椎管内局部药物浓度较高，甲氨蝶呤对神经根的刺激更强有关。因此，在三联鞘注时，将甲氨蝶呤放在第二管注射，同时减慢注射速度，细针穿刺均可减轻上述症状，同时可以缩短患者的痛苦时间。一旦出现上述症状，注射完毕后，立即将患者置于平卧位，并给予下肢按摩可迅速缓解上述症状。

有研究表明，不良的心理因素，如紧张、担心、激动等异常心理会抑制人体的免疫系统，导致免疫功能下降[3]。鞘内注射化疗前对患者进行心理护理可以减轻或消除患者的紧张情绪，从而可以相对提高机体的免疫功能，减轻部分不良反应的发生或症状。近代心理学对慢性疼痛的研究发现，急性负性情绪直接影响下丘脑的内分泌系统和植物神经系统，造成体液、激素、酶类异常，导致内源性致痛物质增高，抑痛物质降低，使痛阈下降[4-5]。患者的心理反应是影响不适耐受力的主要因素，护士应及时发现患者围穿刺期的紧张、焦虑情绪，减轻心理负担，提高对不良反应的耐受能力[6]。恶心，呕吐与患者的精神状态、心理因素、身体因素等密切相关，进行心理干预就是要帮助患者克服紧张、焦虑等负性情绪，使患者身心得到放松，恢复愉快、有信心等正性情绪，一方面可以提高患者对不适的阈值；另一方面还可以降低迷走神经的兴奋性，从而降低大脑呕吐中枢对化疗药物的敏感性，增加患者对恶心、呕吐的耐受力。

[1]张健,沈亦逵.鞘内注射预防和治疗中枢神经系统白血病的不良反应及其处理[J].实用护理杂志,1997,13(5):314.

[2]朱永军,葛娟,郭祥.小儿急性白血病鞘内注射的副反应观察[J].江苏医药杂志,2001,27(6):471.

[3]龚素茹,陆美庆,姚永欢,等.心理护理降低造影剂副作用的研究[J].护理研究,2002,16(4):216-217.

[4]Kerns RD.Anger expression and chronic pain[J].J Behav Med,1994,17 (1):56-57.

[5]赵俊,张立生.疼痛治疗学[M].北京:华夏出版社,1994:10-23.

[6]于登瀛,关香宝.心理护理在实施上下功夫[J].中华护理杂志,1998,33 (9):531.

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1673-7210（2011）02（b）-085－02

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