外耳道双瓣错层法在鼓膜成形术中的应用

陈凯 秦勇 林煌张鹏坚

【中图分类号】 R764.9+2 【文献标识码】 A 【文章编号】 1006-7299(2011)02-0191-01

1 广东省梅州市人民医院五官科院区耳鼻咽喉科(梅州 514031)

鼓膜成形术手术方式多样，但各有优缺点。本研究对32例(34耳)鼓膜穿孔残边少、耳道后壁隆起或狭窄的病例，采用耳道双皮瓣下错层法作鼓膜成形术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料 2003年3月～2009年6月在广东省梅州市人民医院耳鼻咽喉科行耳道双皮瓣下错层法作鼓膜成形术32例(34耳)，男18例，女14例，年龄18～62岁，平均36±2.6岁。28例为慢性中耳炎鼓膜穿孔， 4例为外伤性鼓膜穿孔，病史1～12年，均为鼓膜大穿孔。干耳时间3个月～2年，平均10.5个月。鼓膜紧张部穿孔有残缘26例(28耳)，鼓膜大穿孔后方、下方无残缘6例(6耳)，耳道后壁隆起或狭窄，听骨链完整，纤维环部分缺失。CT示中耳、乳突未见胆脂瘤及骨质破坏。纯音测听示术前语频(0.5、1、2 kHz)平均气导听阈40.3±4.5 dB HL，鼻腔鼻窦无急性炎症。

1.2手术方法 ①同侧颞部取颞肌筋膜晾干备用。②耳内切口暴露骨性外耳道。皮瓣第一切口由距鼓环2 mm处的9点向外切开与耳内切口相连；第二切口由距鼓环2 mm的6～12点切开与耳内切口相连。③向上下掀起耳道双皮瓣，成为“二扇门”样耳道皮瓣(图1、2)。掀起鼓环-耳道皮瓣，磨除外耳道后壁凸起骨质，以扩大外耳道。④充分暴露残余鼓膜全貌，去除穿孔边缘或者纤维鼓环的内层上皮，分离残边的上皮层与纤维层。鼓室内置入剪碎并挤压的明胶海绵小球。⑤将修好的筋膜自外耳道后壁鼓环下植入向前将筋膜铺在鼓膜残边的纤维层外侧，后方经鼓环下方铺在耳道双瓣下，筋膜平整后，将耳道皮瓣“关门”样覆盖筋膜，即前方采用夹层、后方为内置。植入筋膜的外侧用剪碎并挤压的明胶海绵小球和碘仿纱条填塞固定。术后常规应用抗生素，7天拆线，10～12天抽出外耳道纱条。术后 1、6个月复查听力。

2 结果

全部病例耳内切口均为Ⅰ期愈合。抽出纱条时有2耳鼓膜穿孔未愈合， 1耳筋膜与鼓膜前缘有裂缝，1耳筋膜感染。1个月后复查， 31耳修复的鼓膜平整、干燥，后方可见毛细血管生长，1耳仍有裂隙， 2耳植入筋膜感染穿孔。6个月后复查，失访2例(2耳)，余32耳中， 29耳移植筋膜血运较丰富，形态好， 1耳筋膜与鼓膜前缘仍有裂隙，2耳穿孔，鼓膜穿孔愈合率90.63%(29/32)，未发生外耳道狭窄；术后语频平均气导听阈24.45±5.5 dB HL，言语频率平均听力提高30 dB以上 8耳， 21～30 dB 12耳，10～20 dB 9耳，无变化3耳。

3 讨论

图1 外耳道皮瓣切口 1、第一切口；2、第二切口

图2 回复外耳道皮瓣

本研究应用外耳道双皮瓣错层法修复鼓膜穿孔，适于鼓膜后、下残边少的大穿孔及耳道后壁隆起或者是外耳道狭窄的病例，穿孔愈合率高，听力改善明显，其优点是：①移置的颞肌筋膜平铺于鼓膜纤维层的外侧缘及耳道皮瓣下方并将其平整的覆盖，有利于移植片的血运，促进愈合。②前方利用夹层法，移植物夹在鼓膜与纤维层之间，可防止移植物下塌移位、粘连，影响咽鼓管功能，也有利于保持前方的锐角和锥形[1]。③后方筋膜嵌于外耳道后壁皮瓣与骨壁之间，增加了移植床的血运与牢固性。④铺放筋膜时视野清晰，操作方便。应注意术前保持咽鼓管的正常功能，尽量在干耳3个月以上手术。另外，术中应充分止血，防止血液积滞在创面，诱发感染。对于鼓膜前方大穿孔的残边无鼓膜纤维层者，不能作夹层法[2]，建议采取其他术式。

(致谢：本文修改中感谢暨南大学附属第一医院耳鼻咽喉科蒋立新教授指导！)

4 参考文献

1 殷善开，张胜兰，鲁文莺. James Sheehy 鼓膜成形术[J]. 听力学及言语疾病杂志,2005,13:35.

2 郭梦和，黄以乐，王锦玲 .夹层法鼓膜成形术治疗鼓膜穿孔53耳报告[J]. 临床耳鼻咽喉科杂志,1999,13:147.