围生期新生儿B族链球菌感染

曹 云教授 受《中国循证儿科杂志》编辑部委托，在“第三届上海国际新生儿医学论坛”会议期间，很荣幸邀请到美国哈佛大学波士顿儿童医院Michael Wessels教授和上海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心妇产科蒋佩茹教授就围生期新生儿B族链球菌(GBS)感染进行讨论。

欧美国家已有大量研究报道新生儿GBS感染。以往认为中国新生儿GBS感染很少见，然而，近年来在中国产科和新生儿科发现GBS是新生儿早发型感染的重要病原菌之一。单所医院小样本研究显示，围生期GBS是引起新生儿早发型感染的主要革兰阳性菌。虽然这些报道不能反映中国整体人群的流行病学资料，但提示医务工作者应引起重视。

1 新生儿GBS诊断和发病率

Wessels教授 很高兴有机会与中国医生进行交流。在中国，对怀疑围生期感染的新生儿常规会做哪些评估，或者如何去发现是否存在GBS感染? 新生儿败血症的病原菌主要有哪些？

曹 云教授 通常会对疑似早发型败血症新生儿进行血常规、CRP和血培养检查，如果患儿一般情况欠佳、感染程度较重或血培养阳性，则进行脑脊液培养和常规生化检查。在中国，因母亲妊娠期不进行常规GBS感染检查，故产科仅能提供极少的相关感染病史。新生儿科医生怀疑新生儿感染时进行血培养才发现感染病原菌。

复旦大学附属儿科医院新生儿科近10年来的新生儿败血症资料总结结果显示，新生儿早发型败血症的病原菌以革兰阳性菌为主，其中以表皮葡萄球菌最常见， GBS占第3位，在革兰阴性菌中大肠埃希菌占第1位。而上海某三级医院的近期资料显示，在新生儿早发型败血症的病原菌中，GBS在革兰阳性菌中占第1位，革兰阴性菌中大肠埃希菌占第1位。

Wessels教授 这一发现很有意义。有一点非常重要，大部分GBS感染的新生儿在出生后24 h内起病，所以在出生后的最初几小时，并且在使用抗生素治疗前采集血标本进行血培养至关重要，血培养最好是在患儿出生的产院完成。而实际工作中大部分患儿在转院时已经开始应用抗生素，这样患儿转院至新生儿病房后再进行血培养则阳性率很低。在美国，孕妇GBS定植的情况越来越多，孕妇GBS的定植情况及如何早期发现新生儿GBS定植是另一个重要的问题。目前中国产科这方面工作有否开展？

曹 云教授 中国有关产妇GBS的定植情况尚无大样本的流行病学资料。新生儿感染分为早发型(出生7 d内发病)和晚发型(出生7 d后发病)，早发型感染的病原菌来自于母亲感染或泌尿生殖系统定植，晚发型感染的病原菌部分来自于母亲生殖系统细菌定植。新生儿GBS感染主要以母亲生殖道细菌上行性的感染和经阴道分娩细菌定植再发感染两种途径。国外有报道如母亲生殖系统有GBS定植，其经阴道分娩的新生儿50%可发生GBS定植，但其中仅2%～3%发病。虽然发生率看似不高，但这一发生率放到中国人口，总的发病新生儿就非常多。

蒋佩茹教授 上海某产科医院研究GBS对围生期感染的影响，采用的是3% TH肉汤增菌培养基法检测GBS，以ELISA法检测细菌荚膜，结果显示，产妇的GBS带菌率为10.1%，新生儿GBS带菌率为9.6%；同时还检测了产妇和新生儿抗GBS抗体IgG滴度，分别为(1.6±0.7)和(1.4±0.6)mg·L-1，其结论为产妇阴道GBS定植对不良产科并发症和新生儿感染无明显影响。但绝大多数文献均认为孕产妇GBS定植和新生儿感染有关。

2 产妇GBS筛查

蒋佩茹教授 目前，中国的产科对产妇GBS定植筛查尚不作为常规检查，但已有条件做诊断性检查和筛查。细菌培养是最经典的方法，但耗时较长；PCR和ELISA法则为快速检测方法。孕妇感染的病原菌常较复杂，应如何进行GBS筛查? 是否有必要进行孕早期筛查或在孕期进行多次筛查？

Wessels教授 孕早期GBS定植与分娩时GBS感染无明显相关性，因此应在孕晚期或分娩时筛查。应用实时PCR检测的研究显示，部分孕妇孕期未进行常规的细菌培养筛查，但可在分娩发动时进行PCR快速检测，有助于发现GBS定植。虽然目前PCR快速诊断已引起临床医生的关注，但因PCR检测系统和设备价格昂贵，所以目前美国仍以细菌培养作为GBS常规检查，2 d后可得到结果。在中国，目前孕妇进行GBS筛查吗？

蒋佩茹教授 我院产科目前尚未开展孕妇GBS筛查，无论是细菌培养还是PCR检测都未作为产科的常规检查。

Wessels教授 开展PCR检测前，参照细菌培养金标准结果，对PCR检测方法的敏感度和特异度进行研究很重要。

蒋佩茹教授 有资料显示，GBS感染和孕妇肥胖及妊娠期糖尿病有关，是否应该先在这部分人群中进行筛查？这样可以将筛查人群范围大为减小，对政府投入及患者的医疗费用有所控制，并且将大部分高发人群列入筛查范围，这样是否更有益处？

曹 云教授 常规开展孕妇GBS筛查，在中国还需要基于人群的流行病学资料作为依据，明确中国孕妇GBS定植率，然后才能讨论开展常规筛查的必要性和可行性。

Wessels教授 对于在中国是否需要常规进行GBS筛查，同意曹教授的看法。在中国，可以是基于一个医院人群的研究，在一段时间内对所有的孕妇都采样进行GBS培养筛查以获得最基本的中国孕产妇GBS定植数据资料。借鉴既往其他国家人群研究的经验，可以选取高危人群作为研究对象。在此基础上，从国家公共卫生策略制定的角度，考虑成本效益问题，明确常规筛查的必要性。如果孕妇GBS定植率很低(如<5%)，则常规筛查价值不大；如果孕妇GBS定植率>20%，则开展常规筛查有价值。美国孕妇GBS定植率达40%～50%，常规筛查就很有必要。

蒋佩茹教授 GBS定植筛查阳性率与检测方法有关，也与采集的驻菌部位有关。

Wessels教授 正确的培养方法很重要。标本的采集、处理、培养方法和如何识别细菌，对于培养的结果影响较大。在美国，早期研究发现，培养技术越好的医院，其GBS定植阳性检出率越高，所以培养技术越好研究数据越可靠，应该建立详细的GBS培养操作流程，得到可靠的培养阳性率和药物敏感性结果。

蒋佩茹教授 国外常规在阴道下1/3和肛门直肠取样进行GBS培养，但与垂直感染或分娩时感染密切相关的应该还是阴道细菌定植，是否有必要对两个部位均进行采样？若阴道标本筛查阴性而肛门标本筛查阳性，是否可认为存在GBS定植，是否还需预防性使用抗生素？

Wessels教授 是的，两个部位都要采样进行GBS培养筛查，任何一个部位阳性即可认为存在GBS定植，研究显示可提高10%～15%的阳性率。

同时还应注意。任一部位的GBS定植都可以是间断的，两个部位细菌定植会相互作用，在某个时间仅有肛门GBS定植筛查阳性，但至分娩时可能阴道GBS定植筛查阳性，两个部位同时筛查是检测孕妇GBS定植最有效的方法。部分孕妇在孕35周时GBS定植筛查阳性，但分娩前可转为阴性；大部分可能会持续阳性；还有部分筛查时阴性，至分娩前却转为阳性。在美国，目前对孕35～37周的约90%孕妇已开展GBS培养筛查，新生儿GBS感染明显下降，但仍有约0.4‰的新生儿在出生后发生早发型GBS败血症，其中大部分孕妇产前GBS培养筛查为阴性。有地区报道60%～80%的新生儿早发型GBS感染病例发生在筛查阴性的孕妇，假阴性也反映出筛查本身固有的局限性，孕妇定植筛查阴性只能说明其分娩的婴儿GBS感染低危，并不是零风险，所以对所有疑似新生儿GBS感染病例，不论其母亲GBS定植筛查结果如何，应警惕新生儿GBS败血症。

3 母乳喂养与新生儿GBS感染

蒋佩茹教授 0.4‰的新生儿在出生后会发生晚发型GBS败血症，这是否与母乳喂养有关？特别是母亲发生GBS乳腺炎，初产妇中有超过50%有发生乳腺炎的可能，也有文献报道新生儿晚发型GBS感染可能与母乳喂养有关。

Wessels教授 这是个有争议的问题，有病例报道，晚发型GBS败血症新生儿的母亲乳汁中检测到GBS。但这很难明确发生感染的途径，因为大部分晚发型GBS败血症病例，在母亲和新生儿标本中均可分离到相同致病菌，是否一定是经母乳感染，或者还有其他的途径，对此并不清楚。相比担心母乳喂养会引起感染，GBS的定植更应引起关注。

母乳喂养引起感染的病例并不常见，并且无法确定母乳就是感染传播的介质，但定植病原传播是很常见的。母乳喂养是公认的最佳的喂养方式，至今也没有循证医学的证据证实母乳喂养与新生儿晚发型败血症有关，即使个别病例在母乳中检测出GBS。

蒋佩茹教授 美国有学者报道5例病例配对对照研究，证实新生儿GBS败血症的病原来源于母乳。该病例报道通过DNA指纹图谱进行检测，同时在母亲生殖道和母乳中测定，发现生殖道GBS和乳房感染母乳中的GBS为相同的血清型，排除了垂直传播。其中还有病例发生了脑膜炎。

Wessels教授 新生儿GBS感染来源是否一定是乳汁，还是母亲身体皮肤定植细菌可能很难明确。您提到的5例病例仅能说明一定的问题。

曹 云教授 如果新生儿感染GBS的菌株与母体生殖道定植的菌株不同源，是否有可能是院内感染？或母亲乳腺发生GBS感染后通过哺乳再感染新生儿？或母乳库是否也可能成为感染源？这些因素与围生期母亲阴道GBS定植所致新生儿感染是不同的。

Wessels教授 从另一个角度来看这个问题，孕妇GBS筛查及预防性使用抗生素对新生儿GBS晚发型败血症无预防作用。新生儿晚发型GBS败血症一直以来的发病率都相当稳定，在美国常规进行GBS培养筛查及预防性使用抗生素前后发病率没有区别。晚发型败血症中有很多情况无法得以解释，如双胎中一胎发生了GBS晚发型败血症，另一胎可能随后也发病，这样的病例是否应该治疗，有时临床很难做出决策；另外感染可复发，某些患儿经抗感染治愈数周后又发生第2次感染。但从公共卫生角度，与早发型GBS感染相比，晚发型败血症的危害较小。

目前还不清楚晚发型GBS败血症与母乳的关系，其病原往往是GBS血清型Ⅲ型，研究还发现Ⅲ型血清型与发生脑膜炎有关，所以有可能母亲定植的是Ⅲ型血清型的GBS，更容易导致病原传播给新生儿并引起晚发感染。GBS菌株分型并非常规检查，所以难以明确。

4 GBS感染的治疗及预防

蒋佩茹教授 在美国，对GBS培养结果阳性的孕妇，临床如何处理？

Wessels教授 理想情况下，在孕35～37周时对孕妇进行阴道分泌物GBS培养筛查。不在更早期进行筛查的原因是，孕期GBS定植情况可发生变化，而临床上最重要的是需要明确分娩时产妇GBS的定植状况，这与新生儿感染密切相关。若非早产，孕35～37周已接近分娩时间，是进行GBS培养筛查较理想的时间。

对于在孕35周前不明原因早产发动也应该进行GBS培养。因PCR法能实时检测，故可更好地了解分娩时产妇GBS的定植状况。如果孕妇GBS培养结果为阳性，按2010年美国CDC发布的GBS诊疗指南，在孕妇分娩发动时或剖宫产前进行预防治疗，青霉素是首选药物。产妇入院时很难明确分娩时间，如能在产妇分娩前可明确GBS培养结果为阳性，则可预防用药；但产妇入院即刻进行分娩，尚无GBS检测结果，如怀疑新生儿有GBS感染可能，则应尽早在应用抗生素前留取新生儿血标本进行血培养检查，待2～3 d得到培养结果后可指导临床诊治。

关于GBS预防，2010年美国CDC发表的GBS诊疗指南有很详细描述。20世纪80年代临床研究显示，围生期预防性使用抗生素可使新生儿早发型GBS败血症减少90%。抗生素预防治疗是指对GBS筛查阳性的孕妇在分娩发动开始时应用抗生素。美国CDC于1996年颁布GBS诊疗常规，对GBS筛查阳性孕妇预防性使用抗生素。GBS的筛查人群定为两类：一类是孕35～37周的孕妇，进行GBS培养筛查；另一类为具有危险因素的人群，围生期高危因素包括分娩孕周<37周、体温>38℃或胎膜早破>18 h；此外，对孕妇孕期曾发生GBS菌尿症，或曾分娩过发生GBS感染的新生儿也建议预防性使用抗生素。这一常规在美国广泛应用后，1998至1999年，分娩时预防性使用抗生素的孕妇约占27%，新生儿早发型GBS感染下降了70%。2002年，美国CDC对GBS诊疗常规进行修定，建议将GBS培养作为所有孕妇的基础筛查，只有当产妇分娩前GBS感染状况不明时才采用以危险因素为基础的筛查。2003至2004年的大样本群组研究结果显示，筛查率从48%提高至85%，产妇实际预防性使用抗生素的比例从74%升至85%。通过20多年的努力，新生儿早发型GBS感染的发病率从1.7‰活产儿降至<0.4‰活产儿。然而预防性使用抗生素对新生儿晚发型GBS感染没有预防作用，其发病率20年来始终稳定于0.4‰活产儿。

曹 云教授 使用青霉素预防明显减少了新生儿GBS感染的发生，但青霉素耐药菌株的产生是预防的难点，美国的情况如何？对重症或特殊的病例，会进行GBS的血清型检测吗？GBS感染患儿出院后，特别是脑膜炎的患儿需要观察远期神经系统发育结局，由谁来随访？

Wessels教授 美国不常用青霉素，可能是细菌对青霉素耐药率较高，但GBS感染是例外，发现有耐红霉素和克林霉素的GBS菌株，但未发现耐青霉素的GBS菌株，所以青霉素作为GBS感染预防用药仍然是首选。另外需要注意的是，预防治疗需在分娩前4 h以上应用抗生素才有效，如在分娩前4 h以内应用抗生素则起不到预防作用，而且还有可能会掩盖感染的迹象，使败血症诊断更加困难。

GBS血清型分型检测并非常规检查，其不影响诊疗处理，一般只有特殊的实验室或在研究中才会去做，一般的实验室无法检测，如果确有需要可采集病原样本送当地CDC进行检测。

GBS感染的患儿出院后由儿科医生随访，早期治疗可能需要感染专科医生参与。

曹 云教授 目前，青霉素对很多细菌较不敏感，中国用氨苄西林比较多。

Wessels教授 美国也用氨苄西林治疗GBS感染的患儿，但预防仍然用青霉素。

曹 云教授 青霉素价格便宜，如能在进行筛查同时进行药敏分析，得到青霉素是否敏感的证据，对是否预防性使用青霉素将更合理。

5 GBS疫苗

Wessels教授 2010年，美国CDC发布的GBS诊疗常规，制定了针对GBS感染高危新生儿的流程图，并提及预防GBS感染的未来战略为疫苗。

曹 云教授 虽然中国现阶段还不会考虑疫苗，但很有意义，尤其对晚发型感染和耐药菌感染目前的进展情况如何？

Wessels教授 在美国，疫苗也仅在研究阶段，临床上尚未开始应用。由于产时预防性使用抗生素对预防GBS感染仍有一定的局限性，如耐药的GBS菌株增加，耐红霉素和耐克林霉素GBS分别为25%～32%和13%～20%，另外某些产妇预防性使用抗生素无效，且抗生素预防对晚发型GBS感染无效，加之GBS荚膜多糖结构的特点，使人们想到了疫苗研发。

几乎所有分离到的引起人类感染的GBS菌株都有荚膜，已知有10种荚膜型，且重复单位的结构相似。20世纪70年代就有学者从动物模型中得到直接针对不同型荚膜的特异型抗体，之后研究显示来自母体的抗Ⅲ型荚膜多糖抗体水平较低的高危新生儿易感染Ⅲ型GBS菌株，婴儿血清中低浓度的血清型特异抗体与体外调理吞噬作用较差有关。

疫苗研究先后经历了几个阶段：第一代，仅是荚膜多糖，没有统一的免疫原性；第二代，荚膜多糖与破伤风类毒素结合；第三代，也是最新的一代，多价多糖蛋白结合物。早期临床试验对超过750名健康成人注射了GBS结合疫苗(Ⅰa,Ⅰb,Ⅱ,Ⅲ和Ⅴ型)，结果显示健康成人对疫苗有很好的耐受性，接受结合疫苗者的GBS特异性IgG血清滴度比接受单种多糖疫苗者高，且抗体的反应性与体外调理吞噬作用相一致。GBS血清型可随时间和地理因素发生变异，但至今发现的不同血清型蛋白抗原集中于Alpha、Alp2、Rib蛋白、Beta、SiP蛋白和C5a肽酶，都具有抗血清保护性。

2005年，Maione等对8种GBS菌株进行基因序列分析，并在母鼠模型中检测到312种蛋白，其中4种蛋白可产生对GBS菌株的保护性抗体，这也是首次将多基因疫苗抗原识别方法应用于GBS疫苗研究，发现多种抗原组合可诱导附加保护，但这些都是临床应用前的研究数据，尚需进一步研究其临床有效性。

曹 云教授 应用疫苗是否需考虑GBS的血清型发生变异的问题？这是否会影响疫苗的作用？

Wessels教授 血清型不是主要的问题，有研究发现这与地区有关，严重病例大部分以Ⅲ型为主，但目前已知的GBS血清型仅10种，随着时间的延长，血清型的变异也不会很大，不像肺炎链球菌有100余种血清型，很容易发生变异。

曹 云教授 非常感谢两位参与围生期新生儿GBS感染的讨论，希望这个话题能引起中国产科和儿科医生的重视，也期望不久的将来可以得到中国人群GBS感染的流行病学资料，以指导临床实践。复旦大学附属儿科医院王瑾医生对本专家对谈录的内容进行了整理，在此深表谢意。