胃镜检查诊断消化道疾病儿童临床特征与营养状况分析

陈光华 黎海芪

婴幼儿的营养问题倍受关注，而年长儿童的营养问题常被忽略。美国营养学会曾调查全世界中小学生的营养状况，发现年长儿童的营养问题较学龄前儿童更为普遍，如缺铁性贫血(IDA)、碘缺乏、维生素A缺乏和消瘦等[1]。报道显示，亚洲和非洲等发展中国家的中小学生IDA的发病率分别为58.4%和49.8%，高于学龄前儿童IDA发病率[1]；非洲和东南亚学龄儿童消瘦率分别高达36%和34%[2]。与婴幼儿不同的是，年长儿童营养状况不良可能与存在基础疾病或原发疾病有关，如影响营养素吸收利用的消化系统病变，可直接阻碍食物消化及营养素吸收。临床上症状不典型的慢性消化道疾病引起的营养问题不易被察觉，对儿童生长发育造成潜在威胁。虽然没有慢性消化道疾病发病率的较全面的统计资料，但局部地区调查显示儿童慢性胃炎检出为30%-40%。随儿童胃镜诊断技术的推广，慢性胃炎检出率较以前增加3-4倍。[3]。目前尚无有关消化道疾病与年长儿童营养状况关系的报道。为此前瞻性设计行胃镜检查的年长儿童的临床症状、胃镜检查与营养状况的研究，以了解胃镜检查诊断消化道疾病与年长儿童营养状况的关系。

1 方法

1.1 纳入和排除标准 ①2010年8月至2011年1月在重庆医科大学附属儿童医院(我院)内镜中心行胃镜检查的6～18岁儿童；②门诊和住院病例；③排除本研究截取资料不完整者。

1.2 伦理 满足纳入标准的儿童家长均口头同意参加相关调查和测量。我院行胃镜检查的指征：有慢性腹痛症状儿童，急性腹痛儿童经追问病史既往有可疑反复腹痛史，饮食结构尚可但明显消瘦者，消瘦伴有明确消化道疾病家族史者，慢性腹泻、恶心、呕吐等伴有体型消瘦或有慢性消化道疾病家族史，除外物理、化学等因素引起的急性胃黏膜病变。

1.3 问卷调查 自行设计调查问卷。问卷由课题研究者指导儿童家长填写。问卷调查内容包括：①就诊原因与相关临床表现；②一般情况(精神状态、食欲和二便情况等)；③消化道疾病家族史。

1.4 体格测量 在门诊或胃镜预约时由接受过标准化测量培训的专业护士进行体格测量，体重和身高测量统一采用立式杠杆秤和身高计，精确度分别为0.1 kg和0.1 cm。身高和体重均测量2次取平均值。

1.5 诊断标准 胃镜诊断标准依据2002年全国“小儿慢性胃炎、消化性溃疡胃镜诊断标准”[4]；HP感染诊断标准根据2003年中华医学会消化病学分会关于幽门螺杆菌共识意见。本文采用快速尿素酶试验，阳性为HP感染[5]；慢性腹痛定义依据罗马Ⅲ标准[6]：腹痛病程>3个月，至少发作3次以上。

1.6 营养状况评价 依据2007年WHO儿童营养不良的评价标准[7]。采用各年龄别体质指数(BMI)为评价指标，BMI

1.7 资料截取 ①人口统计学资料：年龄和性别等；②临床表现：在门诊和胃镜预约时由专人向患儿家长采集；③胃镜检查结果：胃镜检查全部在我院胃镜中心完成,截取胃镜第一诊断；④体格生长指标：身高和体重等。

2 结果

2.1 一般情况 研究期间431例儿童行胃镜检查，排除资料不完整者25例，406例(94.2%)进入分析，其中门诊400例(消化科359例、儿保科41例)，住院6例(消化科5例、肾内科1例)。男246例，女160例。6～12岁313例，～18岁93例。

2.2 临床症状 如表1所示，244例有慢性反复性腹痛，上腹部或脐周隐痛为主，腹痛无明显规律性和周期性。216例病程在1年以上。急性腹痛59例，其中8例(13.6%)有口服抗生素或其他药物史，27例(45.8%)有进食刺激性食物史。因“消瘦”就诊41例，无明显消化道症状或可疑腹痛史，体重减轻已持续3～4年。因“进食后早饱、食欲不振”就诊40例；“进食后恶心、呕吐”就诊15例；“慢性腹泻”就诊5例，表现为大便次数增多，大便形状正常；因过敏性紫癜排除消化道出血1例；因进食辛辣食物后便血1例。

2.3 胃镜检查结果 389/406例胃镜检查结果异常(95.8%)。其中73.3%(285例)为慢性胃炎，十二指肠、食管和急性胃黏膜病变检出率分别为20.1%(78例)、2.8%(11例)和2.1%(8例)(表1)。

2.4 胃镜检查证实有消化道疾病与营养状况的关系 406例儿童中共检出消瘦儿童89例，其中学龄期儿童69例(22.0%)多于青少年儿童20例(21.5%)，差异无统计学意义(P>0.05)。389例胃镜检查结果异常儿童BMI呈偏态分布(图1)。85例(21.8%)BMI

图1 389例胃镜检查诊断消化道疾病儿童BMI分布

Fig 1 BMI/age distribution in 389 children with gastrointestinal diseases diagnosed by GI

表2 389例胃镜诊断消化道疾病儿童的营养状况[n(%)]

2.5 胃镜检查结果异常儿童临床症状与营养状况 胃镜检查结果异常243/389例慢性腹痛儿童中，40例(16.5%)BMI

41例因长期体重低于同龄儿童就诊儿保科，其中30例(73.2%)年龄在10～15岁，低体重持续3年以上，食欲可，无明确反复腹痛史。中度消瘦33/39例，重度消瘦6/39例,均检出消化道疾病，其中38例(97.4%)患有慢性消化道疾病。

表3 胃镜检查结果异常儿童临床症状与营养状况[n(%)]

Tab 3 Clinical symptoms and nutrition status of patients with abnormal results of gastroscope[n(%)]

SymptomsBMIP85Chronicabdominalpain(n=243)40(16．5)62(25．5)92(37．9)43(17．7)6(2．5)Acuteabdominalpain(n=58)1(1．7)11(19．0)13(22．4)23(39．6)10(17．2)Chronicdiarrhea(n=5)1(20)1(20)2(40)1(20)0Auseaandvomiting(n=15)1(6．7)4(26．7)5(33．3)3(20．0)2(13．3)＂wasting＂(n=39)38(97．4)1(2．6)000Poorappetite(n=27)4(14．8)13(48．1)4(14．8)3(11．1)3(11．1)Fash(n=1)0001(100)0Hematochezia(n=1)001(100)00Total(n=389)85(21．8)92(23．6)117(30．1)74(19．0)21(5．4)

3 讨论

3.1 儿童上消化道疾病检出特征 近年随儿童电子胃镜诊断技术改善，儿童消化道疾病检出率逐渐提高。慢性胃炎、消化道溃疡及十二指肠炎为儿童消化道常见疾病。儿童慢性消化道疾病临床表现不如成人典型,不易引起家长及患儿重视，但有临床症状的儿童消化道疾病检出率较高。本组儿童胃镜检查异常率为95.8%，与国内报道儿童胃镜检查阳性率>90%相近[8,9]。慢性胃炎在儿童中更多见，国内各地区报道不一(45.1%～84.0%)[10]。本组儿童检出消化道疾病中77.1%(300/389例)为胃部疾病，其中95.0%(285/300例)为慢性胃炎，提示慢性胃炎可能是该地区儿童主要消化道疾病。特别是慢性胃炎患儿，BMI

3.2 儿童营养状况评价 除食物因素外，年长儿童体格发育还受到遗传[16]、内分泌[17,18]、疾病[19]、环境[20]和心理[21,22]等因素影响。但目前儿童青少年营养状况尚无明确定义。身高受遗传、内分泌影响，体重与疾病有关。BMI是目前大多数有关儿童体格发育的流行病学调查使用的指标，如2003年全球学生健康调查[23,24]，本研究也采用BMI评价儿童营养状况。从2005年中国九市儿童体格发育调查结果与2006年WHO颁布的5岁以下儿童生长标准的比较可见，中国城区儿童的平均生长水平已达到甚至超过WHO标准，郊区儿童的生长水平也已基本达到WHO标准；城区儿童的生长水平与美国儿童相比已无明显差别[25,26]。因此WHO的儿童生长标准曲线同样适用于评价重庆地区儿童的体格发育情况。

3.3 慢性上消化道疾病与儿童营养状况的关系 胃肠道炎症可引起胃肠激素紊乱[27]，影响胃肠道功能，随着疾病进展可能影响儿童营养状况和生长发育。本研究389例胃镜异常儿童检出消瘦85例(21.8%)，提示上消化道疾病患儿中消瘦检出率较高。285例慢性胃炎儿童中检出消瘦69例，急性胃黏膜病变患儿中未检出消瘦儿童，提示慢性胃炎可能是影响年长儿童营养状况的主要消化道疾病。本研究慢性胃炎患儿消瘦检出率为21.9(69/285例)%，与国外克罗恩病引起的住院年长儿童消瘦率(32%)[28]相近。年长儿童的慢性消化道疾病未得到家长与医生的重视，病程迁延，也可引起严重营养问题。本研究显示，消化道疾病儿童BMI呈偏态分布，提示已对儿童营养状况产生一定影响。病程短、病变轻的急性消化道炎症对儿童营养状况的影响尚不显著。

本研究89例消瘦儿童中38例无明显消化道症状，仅表现为消瘦，多数家长误认为是“缺乏某种微量元素”而就诊，仅部分家长考虑到儿童可能存在某种疾病。以消瘦就诊儿童虽自觉无明显消化道症状，但胃镜阳性检出率达95.1%(39/41例)。对于年长儿童不明原因的消瘦应积极寻找原因。本研究资料也证实年长儿童营养不良多继发于其他疾病，与婴幼儿营养不良的原因明显不同。因此，消瘦是诊断年长儿童慢性消化道疾病的重要体征。另外，以“腹痛、恶心、呕吐、纳差”就诊的51例消瘦儿童中慢性腹痛40例，多表现为脐周隐痛不适，疼痛无典型的周期性、规律性、饱餐痛及饥饿痛等特征，病程>3年。学龄期儿童以“急性腹痛”就诊者追问病史反复腹痛已有1年以上。本调查结果显示青少年慢性胃肠疾病检出率高于学龄期儿童，但学龄期儿童与青少年消瘦检出率相近，可能与青少年能主动调节饮食或就诊意识增加有关。学龄儿童因受抚养人知识水平限制，对疾病警惕意识弱，可能是营养状况受疾病影响的主要人群。美国一项研究[29]显示有13%小学生及17%的中学生每周都要经历一次腹痛，其中仅有8%左右的儿童因腹痛至医疗机构就诊。因此，本次调查中伴有腹痛症状的消瘦儿童可能只是一部分，尚有多数未得到诊治。特别是有消化道疾病家族史的儿童出现腹痛、消瘦等症状时应积极查找病因[30]。

3.4 本研究的不足之处 ①研究设计上缺乏同期就诊儿童的BMI曲线作为对照；②调查人群分布不均衡，如16岁以上儿童例数较少，导致不能分析年龄因素；③未能进一步随访患儿经完整疗程后营养状况的改善情况；④有关测量、数据统计及病史采集均由研究设计者一人完成，不能排除测量、病史采集过程中由于主观因素产生的偏倚；⑤缺乏胃镜下胃黏膜病理检查结果与胃镜诊断的结合。

致谢 感谢参加本研究的内镜中心的医护人员，同时也感谢参与本研究调查问卷的儿童家长。

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