BiPAP治疗 COPD合并Ⅱ型呼吸衰竭患者 80例临床分析

冯小鹏 陈兴无

无创正压通气(noninvasive positive-pressure ventilation,NIPPV)指通过面罩、鼻面罩或其他连接装置进行的正压通气。近年来,NIPPV已广泛用于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)合并呼吸衰竭(respiratory failure)疗效确切,而且与有创通气治疗相比,在减少气管插管率和减少患者住院日等方面显示出很大优势[1-3]。目前,N IPPV已被国内外推荐作为 COPD合并呼吸衰竭一项常规治疗方法或一线治疗手段[4]。急性加重期COPD病情危重,治疗困难。我们采用NIPPV治疗急性加重期 COPD患者 80例,疗效较好。现报道如下。

对象与方法

一、观察对象

1．病例入选标准

2009年 1月至 2010年 6月我院收治的因慢性阻塞性肺疾病加重期(atute exacerbations of chronic obstructie pu lmonary disease,AECOPD)合并呼吸衰竭住院患者 80例,所有患者诊断明确,均有短期内咳嗽、咳痰、气短和 /或喘息加重、痰量增多或呈脓性或黏液脓性、咳痰能力下降。全部病例均符合 2007年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组制定的 COPD的诊治标准(2007年修订版)[5]并为急性加重期患者。

2．病例排除标准

①拒绝接受 NIPPV;②有气胸或纵隔气肿;③呼吸停止;④严重心律失常;⑤严重多脏器功能不全;⑥严重腹胀、上消化道出血、或近期行消化道手术者;⑦颜面部损伤或畸形者;⑧其他原因所致的昏迷。

二、观察方法

1．分组及治疗

根据入院后是否应用NIPPV,将 80例患者分为两组:标准治疗组(N)和对照组(C),两组均给予抗生素、支气管扩张剂、激素、纠正酸碱失衡及吸氧等治疗。N组在接受常规药物治疗的同时给与 NIPPV,采用美国伟康公司经鼻面罩双水平气道正压呼吸机(BiPAP Synchrony TMS/T)进行辅助通气。C组接受常规药物治疗。上机前向患者家属做好解释工作,取得家属的理解与配合。让患者取半卧位,头抬高 30°以上,戴上头带、鼻面罩,接上输氧管(氧流量 5～8 L/m in),固定鼻面罩调节拉力带,要求头带下可插 1个或 2个手指。均采用平台型呼气阀。呼吸机工作模式:压力支持通气 /压力控制通气(S/T)。备用呼吸频率 16～18次/m in,吸气时间 1．0～ 1．2 s,初始吸气压力(inspiratory positive air way pressure,IPAP)8～ 10 cmH2O,呼气压力(expiratory positive ai rway pressure,EPAP)为 4 cmH2O。5～20m in之内 IPAP逐渐增加至 16～20 cmH2O,EPAP为 4～6 cmH2O,维持 SaPO2＞90%;首次连续无创通气治疗 2 h以上,间断无创通气 3 d以上。于治疗前及治疗后 1 h、6 h、24 h、48 h、72 h、5 d分别检测血气分析、HR、RR、APACHE II等。

2．气管插管的标准

①p H＜7．20,在治疗过程中 PaCO2进行性升高,或低氧血症难以纠正,充分治疗后 PaO2仍低于 40mm Hg;②严重意识障碍,GCS＜ 6分;③呼吸心跳停止;④呼吸抑制(RR＜8次/m in)或严重呼吸困难(RR＞40次/m in)。

3．观察指标

用 S1500型监护仪(美国 Spacelab,s公司)记录心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)和呼吸频率(RR);监测血气分析,统计患者气管插管率、住院病死率、平均住院日及平均住院费用,观察患者对 NIPPV的耐受情况,每例患者应用NIPPV天数及每日 NIPPV累计时间,NIPPV的不良反应,如局部皮肤压伤、明显腹胀、误吸等。观察两组患者入选时的一般情况。记录两组患者入选后 0 h、2h、24 h、48 h和 72 h的 RR、HR、SpO2、APACHE II及血气分析等各项指标。B组患者在自主呼吸情况下,如果 RR＞40次 /m in、p H＜7．20,血气指标无明显好转或病情进行性恶化则行有创通气。

4．临床痊愈、好转及出院标准

患者临床症状稳定、动脉血气分析 p H正常,PaO2、PaCO2恢复至稳定水平;肺部感染完全控制,白细胞计数恢复正常。

三、统计学处理

结 果

一、患者治疗前基本情况比较

两组患者共有 80例入选。N组 40例中有男性 30例,女性 10例;平均年龄(71．35±8．37)岁。C组 40例,其中男性 32例,女性 8例;平均年龄 (68．2±10．42)岁。两组患者的患 COPD时间、吸烟指数、HR、RR、APACHE II、p H、PaO2、PaCO2等均无显著性差异(P＞0．05)。两组患者治疗前基本情况的比较,见表1,具有可比性。

二、NIPPV的不良反应

N组初期不适感主诉发生率为 57．8%,经心理疏导,调整鼻面罩位置、松紧度及呼吸机参数等措施,患者多可耐受,且治疗时间愈长,人机配合愈好。局部皮肤压迫后充血糜烂 1例,予局部处理,保持局部干燥后,均痊愈。12例腹胀,16例有紧张、恐惧感,经宣传、解释,症状均减轻或消失。C组无特殊不适。

三、两组治疗前和治疗后临床指标

治疗组40例均采用经鼻面罩双水平正压通气(B-i level positive ai rway pressure,BiPAP)无创呼吸机治疗,其中 34例耐受较好,完成全程治疗,3例耐受差,试用 2d后停用,2例因病情变化而行气管插管上有创呼吸机治疗,1例死亡。无创双水平正压通气耐受较好的患者,治疗1 h后 p H和PaCO2较治疗前明显改善(P＜0．05);与对照组相比,平均住院天数[8．6±4．2(N)16．7 ±2．5(C)]缩短 (P＜ 0．05),6 h、24 h、48 h、72 h、5 d pH和PaCO2两组无明显差别。具体数值见表2,表3。

表1 两组患者治疗前基本情况的比较Table 1 The comparison ofbasic situation before trea tment in the two groups

表2 两组治疗前和治疗 1 h后临床指标Table 2 The clinical inclicators of the two groups before and after trea tment for 1 h

表3 两组治疗前和治疗后临床指标Table 3 The clinical indicators of the two groups before and after trea tment

讨 论

COPD患者由于反复感染、缺氧和/或合并营养不良、微量元素缺乏、电解质紊乱及糖皮质激素应用等诸多因素,易造成呼吸肌肌肉萎缩、肌肉初长度和形状改变、能量供应不足及负荷过重,从而导致呼吸肌疲劳的发生。COPD患者急性发作期气道阻力增高,呼吸中枢驱动增强,呼吸肌疲劳。老年患者呼吸肌疲劳更易并发呼吸衰竭,故迅速有效地缓解呼吸肌疲劳对 COPD急性加重期患者的治疗起积极作用[6]。呼吸肌疲劳是产生呼吸衰竭的重要环节,缓解呼吸肌疲劳的最直接可靠的方法之一就是让呼吸肌充分休息。常规药物治疗能通过解除气道痉挛、水肿、痰液阻塞和控制肺部感染等达到减轻呼吸肌负荷、改善呼吸肌肌力的作用,但起效缓慢,部分患者效果不理想,而在药物治疗的同时应用 NIPPV,患者的呼吸肌疲劳可迅速缓解。无创通气治疗呼吸衰竭的作用主要是辅助通气泵功能,BiPAP呼吸机分别对吸气相和呼气相提供不同水平的辅助正压,防止气道软组织塌陷,缓解内生压(iPEEP)对于气道的关闭作用。吸气相压力能适当增加潮气量,减少呼吸功耗和氧耗用,呼气末正压能防止气道闭陷改善气体分布和通气血流比,提高动脉血氧分压,降低二氧化碳分压,纠正呼吸衰竭。通气功能进一步降低,出现低氧及严重的 CO2潴留,在早期应用 BiPAP通气能迅速改善气体交换,缓解呼吸肌疲劳而改善预后[7,8]。NIPPV在临床应用己近 20年,己有较多多中心前瞻性随机对照试验强有力地证明了NIPPV对 COPD急性加重致呼吸衰竭患者有效,患者得以避免插管、缩短住院时间、减少并发症发生率和住院病死率[7-9]。Brochard等[10]研究表明,急性高碳酸性呼吸衰竭患者早期应用NIPAP可以降低病死率和插管率。我国于 2002年发表的“慢性阻塞性肺疾病诊治指南”[11]将 NIPPV作为COPD急性加重期患者应用机械通气的首选方法。英国胸科协 BTS(2002)[12]建议:对于 COPD重症性加重期的患者首选NIPAP。故 COPD急性加重期应及早使用 BiPAP。Bardi等在2002年 9月召开的第 12届欧洲呼吸年会上总结了 5年内 157例 COPD急性加重期患者应用 NIPPV的情况,其有效率达 87．9%。Kramer和他的工作组[1]将 31例各种病因所致的急性呼吸衰竭的患者 (其中 21例COPD)随机分成两组,分别接NIPPV加上常规治疗和单独接受常规治疗对照。研究中发现接受NIPPV治疗的 COPD患者在接受治疗的第 1 h内呼吸频率 (RR)、PaCO2都较对照组下降要快,并且插管率减少到 9% 和对照组的 67%形成鲜明对比[2]。H ilbert等观察了 4例行 NIPPV的 COPD急性加重期患者时也发现,NIPPV 45m in后,患者 RR和 PaCO2明显下降,pH和 PaO2显著升高与本研究基本相似。

NIPPV采用双水平正压的工作方式,有良好的同步性能和漏气补偿功能,使患者有舒适感,增加了依从性,且价格低廉,体积小,使用方便,无创伤性,易被患者接受。因此,对 AECOPD并发呼吸衰竭的患者,在密切观察护理条件下可考虑应用 BiPAP,以提高抢救成功率。但应密切观察,治疗 2 h无效则应及时行气管插管机械通气,以免贻误抢救时机。对于不具备气管插管机械通气条件的医院或拒绝插管的患者,BiPAP无疑是最好的选择。无创通气安全方便、疗效肯定,特别在非重症监护病房治疗 AECOPD呼吸衰竭合中具有重要的地位,可作为一线治疗方法。

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