注射用氨溴索雾化吸入致呼吸困难1例分析

王明丽，谢陶吟，许建平（江苏常州市第一人民医院，常州市 213003）

雾化吸入给药用于治疗哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、气管炎等呼吸系统疾病，具有操作简便、局部浓度高和副作用小的优点，深受临床医师和患者的欢迎。氨溴索是一种新型的黏液溶解剂，其作用主要集中在3个方面[1]：（1）促进肺泡表面物质生成，降低肺泡表面张力，防止肺泡萎缩；（2）减少超氧化物阴离子及过氧化氢等的生成，减少肺氧化性损伤；（3）减少多种炎症细胞核炎性介质的释放，减轻过度炎症反应引起的肺破坏作用。该药的注射剂和口服剂在临床上应用非常广泛，少有不良反应发生。近年来，国内很多医师将其注射液直接加入0.9%的氯化钠溶液中供患者吸入[2]，然而其安全性尚未得到考证。笔者所在医院即发生雾化吸入注射用盐酸氨溴索致呼吸困难1例，现报道如下。

1 病例资料

患者男性，80岁，因反复咳嗽、咳痰7 d，于2010年8月29日入院，诊断为慢性支气管炎、COPD。入院第3天，给予注射用盐酸氨溴索（沐舒坦）4 mL∶30 mg加入到10 mL0.9%的氯化钠溶液中超声雾化吸入，患者吸入约2 min即感呼吸困难，胸部憋闷，继之口唇紫绀，面色苍白。考虑为雾化吸入氨溴索引起，立即停药，并进行心电监护，提示血压下降至70/40 mmHg（1 mmHg＝133.32Pa），心率为每分钟130次，立即吸氧，给予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，逐渐好转。停用氨溴索雾化吸入后，上述症状未再发生。

2 讨论

氨溴索在临床上用途广泛，常见的给药方式有口服和静脉滴注，其耐受性较好，主要不良反应为胃部灼热、消化不良，偶尔出现的恶心、呕吐，极少出现严重的急性过敏性反应，被认为是一种理想的祛痰良药。虽然目前国内市场还无雾化吸入剂型，但国内的许多临床医师已将注射用氨溴索直接用于雾化吸入[2]。为探究该不良反应/事件是否与药物本身或雾化吸入之间存在联系性，笔者分析如下。

2.1 文献检索

计算机查询中国期刊全文数据库（CNKI）近10年原始文献数据库（2000－2010年），检索范围包括氨溴索3种使用途径（口服、静脉滴注和雾化吸入）产生的不良反应。结果，检索到相关文献23篇，其中17篇是由于注射用氨溴索与其他药物配伍禁忌所致的不良反应，5篇是静脉滴注引起的不良反应，仅有1篇是雾化吸入所致的不良反应，详见表1。

表1 氨溴索致不良反应病例报道的检索结果（n）Tab 1 Results of ADRs induced by ambroxal（n）

邢丽娟等[8]报道了1例在雾化吸入注射用盐酸氨溴索过程中出现的过敏反应。患者男性，70岁，因右侧股骨颈骨折入院，行全髋关节置换术。术后给予美洛西林舒巴坦钠3.125 g加入0.9%氯化钠溶液100 mL中，静脉滴注，bid；另用地塞米松5 mg+注射用盐酸氨溴索15 mg加入到0.9%氯化钠溶液10 mL中雾化吸入，bid。患者于用药后4 h出现四肢瘙痒，上肢前臂可见红色丘疹，持续2～3 h自行缓解。停用美洛西林舒巴坦，继续给予注射用盐酸氨溴索雾化吸入，患者再次出现上述症状。立即停用所有药物，给予苯海拉明治疗，症状缓解，诊断为注射用盐酸氨溴索过敏。

2.2 临床调查

文献[9]报道雾化吸入法安全性高、不良反应少，价格低廉，现已作为大部分手术患者术后常规护理的措施之一。且氨溴索可润滑气道、稀释呼吸道分泌物，从而有利于痰液排出，减少术后并发症的发生[10]。查阅我院2010年1月－2010年12月的住院患者病历，发现有部分外科经常给予术后患者雾化吸入注射用氨溴索以防止患者术后痰液堵塞。其中以神经外科、心胸外科和五官科为主，使用例数为1 079例，占所有手术患者的4.3%（总手术患者为25 084例），用药过程中未见严重不良反应，详见表2。

2.3 结果分析

表2 我院术后患者雾化吸入注射用氨溴索情况分析Tab 2 Aerosol inhalation of ambroxol for patients after surgery in our hospital

通过相关文献检索和临床调查，笔者仅发现1例氨溴索注射剂雾化吸入所致的药物过敏性反应。因此，目前尚无证据显示该患者出现的呼吸困难与氨溴索本身有直接联系，分析其可能原因有以下2点：

雾化因素。该患者患有COPD，在行雾化吸入时，过多的雾粒进入肺泡，过饱和的雾液引起气道痉挛，或过大的雾滴进入支气管作为异物引发哮喘。该患者有20余年的COPD史，本身动脉血氧饱和度（SaO2）较低，雾化吸入时的水蒸气可将空气中的氧气稀释，在无氧气输入的条件下，可能导致患者动脉血氧分压（PaO2）降低，从而引发呼吸困难。

药物因素。注射用盐酸氨溴索被0.9%氯化钠溶解后pH为5.1，而生理状态下，覆盖在呼吸道上表皮层的液体为中性pH，COPD患者本身具有气道高反应性，受到酸性溶液的雾化刺激后可导致支气管痉挛，临床表现为呼吸困难。

因此，COPD或哮喘患者在使用氨溴索雾化吸入时需要谨慎，建议采取以下措施：

1）雾流量过大易引起支气管痉挛，应将雾流量调小。2）改用氧气喷射雾化装置，用氧气代替超声作为雾化动力装置可弥补外界氧气的不足。3）药物配伍。由于注射用盐酸氨溴索的pH为酸性，有医师建议可加入碳酸氢钠调节pH，但笔者查阅说明书后发现注射用盐酸氨溴索与pH＞6.3的溶液混合后会产生氨溴索的游离碱，因此该方法并不可行。建议可在雾化液中加入支气管扩张剂，如异丙阿托品、肾上腺素等以抵消酸性雾化液引发的支气管痉挛。

3 结论

超声雾化吸入是将药液雾化成2～7 μm的雾粒进入终末支气管和肺泡，实现局部直接给药，较其他给药途径剂量可大大减少，药物直接作用于呼吸道黏膜气血交换部分，加快疗效的同时也增加了其副作用，因此应严格掌握药物的安全剂量。现临床使用的氨溴索是静脉滴注给药，其剂量和剂型并非为雾化吸入途径所制定，而临床医师在给药时仍依据静脉给药剂量给药，此外注射用盐酸氨溴索中所含的辅料在雾化吸入过程中是否对人体呼吸道和肺部有刺激作用目前也不清楚。因此，鉴于氨溴索注射剂的雾化使用尚无正式的安全性评价，该给药方式实则属于“超处方说明”应用，在医患关系如此紧张的现今，此举不禁令人担忧。同时，虽然笔者在调查氨溴索注射剂雾化使用中未见严重不良反应，但也无法排除该给药途径的长期安全性问题。笔者所在研究小组拟对豚鼠进行雾化吸入氨溴索注射剂的刺激性研究，以进一步证明直接雾化吸入氨溴索注射剂对机体的肺部和气管有无损伤作用。

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