可调压分流泵在外伤后脑积水中的应用

王静予，许乐宜，龚 立，孔令军，邱 锋，蔡佩浩，顾国山，费智敏

近年来颅脑外伤日趋增多，而外伤后脑积水是颅脑外伤后的常见并发症。一旦发生脑积水，病人的康复进程即受影响，首选的治疗方法是脑室-腹腔分流术(ventriculo-peritoneal shunt)。早年我们常用固定压力分流泵，以中压泵居多。然而，在临床实践中，我们经常遇到外伤后脑积水患者术后过度分流或流量不足等问题，有时不得已重新行置换分流泵手术。选择何种压力的分流泵，给我们带来许多困扰。2005年7月～2010年10月，我科应用可调压分流泵对外伤后脑积水患者行脑室－腹腔分流术，取得了较好的疗效。

临床资料

1 一般资料 本组31例，男性21例，女性10例;年龄19～65岁，平均47．1岁。高处坠落伤9例，道路交通伤17例，跌伤3例，打击伤2例。临床表现:头晕、头痛15例，嗜睡、反应迟钝13例，肌张力增高7例，肌阵挛发作2例。Bathel指数评分提示日常生活能力下降。所有患者均行CT检查，其中12例行MRI检查。影像学检查提示脑室系统均匀性扩大，脑室径与双顶间径比例(V/BP)＞0．25，伴脑室周围有明显的间质水肿带，即可明确诊断。1例CT检查提示脑积水伴穿通畸形。从受伤至发现脑积水的时间为21～56天，平均30天。

2 材料与方法

2．1 材料 本组病例采用美国CodmanHakim 18种压力范围(30～200mmH2O)的可调压分流管。根据特定磁场编码改变阀门压力的CodmanHakim调压器。手术前，根据腰穿测压将分流泵压力进行预调。

2．2 方法 一旦诊断为脑积水(CT、MRI检查、腰穿测压)即行脑室-腹腔分流术。我们常规行额角穿刺，接可调压分流泵后(图1)，沿颈-胸-腹皮下隧道，远端置入腹膜腔。对于外伤后去骨瓣减压的病人，脑室穿刺在去骨瓣的对侧进行。对于双侧去骨瓣减压的病人，我们则行枕角穿刺。术后复查头颅平片(图2)及头颅CT，根据头颅平片中可调压泵缺口指向判定实际设置压力。

图1 术中接可调压分流泵

图2 术后复查头颅平片显示可调压分流泵

3 结果 31例中，8例术后出现流量过度，表现为头晕、食欲下降、站立不稳，快速补液实验后症状明显好转，将分流泵压力相应调高后症状消失;13例术后明显好转，但一段时间后(3例约15天，6例约20天)，病情恢复过程迟滞不前，甚至再次下降至原来的意识水平，经再次将分流泵压力下调，病情又进一步好转。15例去骨瓣病人行脑室-腹腔分流术后，减压窗压力明显下降，在6个月后行颅骨修补时，因减压窗过度凹陷，给颅骨修补手术带来困难。在围手术期，我们将压力作相应上调，至减压窗相对平整，以利于手术进行。

出院后随访6～18个月，症状有不同程度改善。我们采用Bathel日常生活能力评分对其术前、术后进行比较(表1)，并行CT检查随访，应用脑室径与双顶间径比例(V/BP)对脑积水改善程度进行比较(表2)，发现从功能学和影像学检查显示获得了较好的效果。所有病例均未出现分流管堵管或感染等并发症。

表1 手术前后Barthel Index量表评分比较(±s)

表1 手术前后Barthel Index量表评分比较(±s)

经单因素方差分析和t检验，治疗前与治疗后Barthel Index量表评分比较有显著差异，P=0．019，P ＜0．05

手术前评分 手术后评分n=31 28．70 ±15．65 43．38 ±16．24

表2 手术前后脑室径与双顶间径比值比较(±s)

表2 手术前后脑室径与双顶间径比值比较(±s)

经单因素方差分析和t检验，治疗前与治疗后Barthel Index量表评分比较有显著差异，P=0．009，P ＜0．05

手术前比值 手术后比值n=31 0．41 ±0．03 0．39 ±0．02

讨 论

外伤性脑积水(post-traumatic hydrocephalus)大多由颅脑外伤后引起蛛网膜下腔出血，大量的脑脊液对脑膜产生刺激，引起无菌性炎症。在蛛网膜与软脑膜之间发生黏连，甚至堵塞蛛网膜颗粒，造成脑脊液循环和吸收障碍，引起交通性或阻塞性脑积水;或因脑室穿通伤或血肿破入脑室、堵塞室间孔、导水管或第四脑室出口，形成阻塞性脑积水;或因去骨瓣减压后，脑严重膨出、移位，导致脑脊液循环受阻引起［1］。

外伤性脑积水的诊断主要依靠明确的脑外伤病史，伤后持续昏迷或苏醒后意识又无端恶化，并逐渐出现精神症状。颅脑CT检查示脑室系统均匀性扩大伴脑室尤其是额角周围有明显的间质水肿带，即可明确诊断。一旦诊断明确，应及早进行分流术［2］。虽然脑室-腹腔分流术被证实是治疗外伤后脑积水的有效手段，但仍有因分流系统不完善而引起并发症的相关报道［3－4］。

在以往的脑室-腹腔分流手术中，我们所用的是固定压力分流系统(fixed valve pressure system)，其分流泵分高压泵、中压泵和低压泵3种，以中压分流泵居多。然而，颅脑外伤患者在不同的病程阶段，其颅内压在不断变化中。急性期的颅内压偏高，缓解期颅内压下降，至脑积水期颅内压又逐渐升高。外伤后脑积水行分流手术后，在术后的不同阶段，其颅内压也在不停变化，以往用固定压力分流系统时，往往会出现分流过度或流量不足的情况［5］。笔者曾遇到1例进行了3次脑室-腹腔分流手术，从高压泵置换到中压泵，最后换成低压泵，给患者带来了多次创伤和不必要的经济负担。

可调压式分流泵的出现，为解决分流术后流量不足或分流过度提供了较好的方法［6］。我们所用的Hakim可调压分流系统(programmable valve shunt system，PVSS)，是一个对脑积水病人进行脑脊液引流的的可植入装置，可维持脑室内压持久不变。调压是一个非侵入性的步骤，可在体外进行。我们将调压环置于分流泵的皮肤外侧，然后将预定的压力输入调压器，此时，调压环的磁信号会启动分流泵的内在马达，该马达提供30～200mmH2O的18种压力范围。这样所得到的压力就是分流泵的开闸压力，允许的流量为15～25ml/h［7］。

本组有13例术后明显好转，但一段时间后康复过程迟滞不前，甚至意识水平反而下降，出现嗜睡、反应迟钝等表现，经再次将压力下调，病情又进一步好转。以上可能为在脑积水高颅压期，尽管分流泵开闸压力较高，也能产生足够的流量;一旦至脑积水相对平稳期，此时分流泵开闸压力仍较高的情况下，就会出现流量相对不足，因而导致病情恢复过程迟滞。

本组去骨瓣病人行分流术后，减压窗压力明显下降，在之后行颅骨修补时，因减压窗过度凹陷，颅骨修补无法正常进行。因此，在术前1～2天，我们将压力作相应上调，至减压窗相对平整再行手术，术后再将可调压泵调至目标压力。

所以，在分流术后的一定阶段，应将分流泵压力作相应调整，以利于病人的顺利康复，这就是可调压分流泵在外伤后脑积水病人应用的价值所在。

［1］周良辅．现代神经外科学［M］．上海:复旦大学出版社，2001:273．

［2］张天锡．严重外伤后脑积水的诊治［J］．创伤杂志，1988，4(1):25．

［3］ Black PM，OjemannRG．Hydrocephalus inadults［J］．Neurol Surg，1990，30(3):1277 －1298．

［4］ Gilmore HE．Medical treatment of hydrocephalus［J］．Hydrocephalus，1990，25(4):115 －121．

［5］ Ishikawa M．Clinical guidelines for idiopathic normal pressure hydrocephalus［J］．Neurol Med Chir，2004，44(4):222 －223．

［6］ MuramatsuH，Koike K，Teramoto A．Ventriculoperitoneal shunt dysfunctionduring rehabilitation:Prevalence and countermeasures［J］．Am J Phys Med Rehabil，2002，81(3):571 －578．

［7］MuramatsuH，Toda S，Matsumoto M，et al．Management of a patient with normal pressure hydrocephalus during rehabilitationtherapy:a case adopting a programmable valve shunt system［J］．JpnJ Rehabil Med，1997，34:605 －609．