235例颅脑外伤致精神障碍的司法鉴定回顾分析

潘金灯

杭州市公安局安康医院 ,杭州安康司法鉴定所 (杭州,311113)

235例颅脑外伤致精神障碍的司法鉴定回顾分析

潘金灯

杭州市公安局安康医院 ,杭州安康司法鉴定所 (杭州,311113)

目的 分析司法鉴定中交通事故颅脑外伤所致精神障碍的特点及有关因素。方法 对 235例交通事故颅脑外伤致精神障碍患者实施成人韦氏智力和脑电地形图司法鉴定检测,并进行分析。结果 本组病例中最多见的是智能损害(65.5%),其次是神经症样综合症 (18.7%)和人格改变 (10.6%),并且 I Q＜70组伤前文化程度低于 I Q≥70组 (P＜0.05),前者脑外伤程度则明显重于后者(P＜0.01)。结论 重型颅脑损伤所致精神障碍者常合并多种症状,且以智能损害最多见;轻型颅脑损伤所致精神障碍以神经症样综合症最多见。

交通事故;颅脑外伤;精神障碍;成人韦氏智力;脑电地形图;司法鉴定

近年来,因交通事故大量增加,颅脑外伤后出现精神症状而要求进行司法鉴定的案例也相应逐年增多。由于脑组织本身神经结构及功能的极其复杂性,损伤的部位、程度和性质及被鉴定人本身情况又各不相同,而且还涉及法律纠纷和经济赔偿等问题,都给鉴定工作带来了一定难度。现将我们近几年来相关鉴定资料总结分析如下。

1 对象与方法

1.1 对象

所有入组案例均为杭州市安康司法鉴定所2005年 1月 1日至 2010年 6月 30日按法定程序鉴定,符合中国精神障碍分类与诊断标准 (第三版)关于脑外伤所致精神障碍诊断的病例,共计 235例。排除标准:①既往有脑外伤史;②既往有精神或神经系统疾病史;③精神疾病阳性家族史。

1.2 方法

1.2.1 颅脑外伤类型

根据首诊医院颅脑外伤的诊断分型、伤后昏迷或再次昏迷。格拉斯哥昏迷量表 (GCS)评分为:A组重型脑外伤 (GCS≤8分)167例,B组中型脑外伤 (GCS 9-12分)38例,C组轻型脑外伤 (GCS 13-15分)30例。A、B组中发现外伤性蛛网膜下腔出血(SAH)197例;弥漫性轴索损伤 (DA I)12例,硬膜外血肿 104例,实施开颅术的有共 186例。上述情况多出现于A组和B组中,因脑外伤严重,可同时出现几种情况。C组中则无 1例发现上述类型损伤。

1.2.2 精神障碍的诊断和鉴定流程

对符合 (CCMD-3)标准的精神障碍者,实施成人韦氏智力和脑电地形图检测。鉴定小组由包括至少 1名主任医师和 2位以上主治职称的医师组成。鉴定过程为先调阅案卷、证明材料及所有病历资料,向委托人、被鉴定人亲属及相关者询问被鉴定人的个人史、家族史、昏迷情况、治疗经过以及受伤前后精神状态和社会功能变化情况,最后由鉴定小组对被鉴定人进行检查和分析讨论。

1.2.3 统计方法全部数据采用 SPSS11.5统计软件处理,计量资料用 t检验,计数资料用 X2检验。

2 结果

2.1 一般人口学资料

被鉴定人以青壮年为主,平均年龄 (33.90±14.50)岁 ,男性 (35.38 ±14.17)岁 ,女性 (30.73 ±14.84)岁,受教育平均时间为 (8.12±3.58)年。职业:工人 (包括外来务工人员)151例,占 64.3%;学生 12例 ,占 5.1%;农民 53例 ,占 22.6%;其他共计19例 ,占 8%。

2.2 不同程度的颅脑外伤后精神障碍的临床诊断的比较见表1

从表1显示,轻、中度脑外伤后以神经症样症状和癔症样综合症为主,重度脑外伤则以智力损害为主。

2.3 不同智力损害组间年龄、性别、文化程度、外伤程度比较见表2。

表1 不同程度颅脑外伤后精神障碍诊断的比较Tab.1 Effect of different degrees of mental disorders after traumatic bra in injury diagnosismore 例(%)

表2 不同智力损害组的年龄、性别、文化程度、外伤程度比较Tab.2 The intellectual i mpairment groups for age,sex,educational level,degree of trauma compared

从表2显示,智能损害明显的被鉴定人文化程度相对偏低,受外伤程度相对偏重。

3 讨论

脑外伤后出现精神障碍的机制到目前仍不十分清楚,可能是外伤直接引起,也可能只是一种诱因。王彦夫等[1]认为脑外伤后出现的智能、感知、思维障碍等远期精神障碍多为素质性,外伤仅是诱因,而精神症状不仅与脑外伤的严重程度有关,还与脑组织损伤部位有一定关系,有研究支持混合机制[2]。

本研究显示,脑外伤后排在前三位的精神障碍分别是:智能损害,神经症样综合症,人格改变,分别占全部诊断的 65.5%、18.7%、10.6%。与伊琦忠等[2]的报道基本一致。器质性智能损害、器质性精神病症状及外伤后癫痫主要出现于重度颅脑外伤组中,分别占该组的 76%、1.9%、1.9%。器质性人格改变主要由中重度脑外伤引起,占 12.2%,器质性神经症样综合症和 /或癔症样综合征在 A、B、C 3组中均有病例,但主要由轻、中度颅脑外伤引起,在B、C 2组中共占 48.5%。

本文研究发现智能损害与脑外伤的严重程度(P＜0.01)及伤前文化程度 (P＜0.05)有关,这与高北陵[5]的观点一致。I Q=70是人为的界定的临界智商值,有些伤者在严重脑外伤后智商检测虽在 70分以上,但他们伤后的智力水平和社会能力确实较伤前有明显减退,完全丧失了原来的工作和社交能力,故这部分人群虽然不符合智力缺损的诊断标准,但仍应认定存在智力损害。

外伤后人格改变也是常见的脑外伤后精神障碍之一,尤其多见于中、重型颅脑损伤,且多伴有智能损害。人格改变一般表现为情绪不稳,焦虑,抑郁,易激惹甚至阵发暴怒,也可变得孤僻,冷漠,自我中心,丧失进取心等。在本研究中,中、重型颅脑损伤人格改变发生率为 12.2%。此外,伴有智力损害和精神病性症状患者会增加人格改变的诊断难度,因此在鉴定工作中应注意患者情绪、行为和人际关系方面变化,以便及时发现问题。

本文中社会人口学资料显示,被鉴定人文化水平较低 (平均为初中二年级),多为从事体力劳动的青壮年[平均年龄 (33.90±14.50)岁 ],这部分人群社会经济地位低,流动性大,有些为高危人群如环卫工人、建筑工人和学生,易发生交通事故等意外事件,由于社会、经济、文化水平等综合因素作用,可能影响他们对意外事件和脑损伤的认知,故较容易出现精神症状,这与伊琦忠[2]及曹威[6]等报道一致。

[1]王彦夫,孙海秀,王冲.颅脑外伤伴发精神障碍 126例分析[J].中国行为医学科学,1999,8(1):70.

[2]伊琦忠,王俊英,陈强,等.司法鉴定中不同程度颅脑损伤所致精神障碍的临床特征对照研究[J].中国神经精神疾病杂志,2005,31(6):430.

[3]李秀荣,钟杏圣.85例无精神病案例的“精神疾病”分析[J].中国神经精神疾病杂志,2004,30(1):60.

[4]马世民主编.精神疾病的司法鉴定[M].上海:上海医科大学出版社,1998.135.

[5]高北陵.精神医学鉴定中颅损伤患者伤前智力评估的意义和方法[J].中华精神科杂志,2001,34(1):52.

[6]曹威,刘小林.163例颅脑外伤后精神障碍的司法鉴定分析[J].中国神经精神疾病杂志,2006,32(4):359.

Retrospective Analysis of 235 Judicial ExpertiseCcases on Dysphren ia Leads by Cran iocerebral Trauma

Pan Jindeng
Hangzhou municipal bureau of public securityAnkang hospital Hang Zhou Ankang judicial expertise center(Hangzhou,310000)

Objectivesto analyze characters and related factors of dysphrenia lead by craniocerebral trauma in traffic accidence judicial expertise. M ethods 235 cases of dysphrenia caused by craniocerebral trauma in traffic accidence were evaluated by wechsler adult intelligence scale and electroencephalotopogram. Influence factors on diagnose of dysphrenia,personality changes and were analyzed by chi-square test method. Results in this study intelligence damage is mostly found(65.5%),the occurrence of neurosis syndrome and personality changes are respectively 18.7%and 10.6%.The educational background before trauma in I Q＜70 group is significantly lower than I Q≥70 group(P＜0.05),and craniocerebral trauma degree in I Q ＜70 group is significantly worse than I Q≥70 group(P＜0.05). Conclusions dysphrenia patients caused by severe craniocerebral trauma often accompanied with more complications in intelligence damage.While minor craniocerebral trauma caused dysphrenia shows neurosis syndrome frequently.

traffic accidence,craniocerebral trauma,dysphrenia;wechsler adult intelligence scale,electroencephalotopogram,judicial expertise

TH782

B

1674-1242(2011)02-00102-03

10.3969/j.issn.1674-1242.2011.02.011

潘金灯,精神医学学士,从事精神科临床及司法鉴定工作E-mail:panjindeng77@hotmail.com

2011-02-05)