血压晨峰与冠心病心肌缺血事件相关性研究

李铁岭,孟凡华,范利

冠心病是目前最为重要的死因之一,在我国其发病率呈逐年上升趋势。冠心病发病率增高与其危险因素密切相关,高血压是冠心病等心脑血管疾病最为重要的危险因素之一。随着医疗技术的进步,对高血压机制的认识加深,人们发现血压控制水平只是高血压危害的一个方面,血压昼夜节律和波动幅度同样对靶器官有损伤[1]。

血压晨峰(morning blood pressure surge,MBPS)是指清晨血压急剧上升现象。现在认为,血压晨峰程度加剧与心、脑血管病高发及高血压靶器官损害有密切关系。约40%的心肌梗死和29%的心脏性猝死发生在此时间段,而脑卒中的发生率是其他时间段的3～4倍。血压晨峰反应患者发生脑卒中的危险性是低反应患者的3倍[2-4]。但目前血压晨峰对冠心病心肌缺血的相关性的直接证据还不多,本文旨在观察冠心病患者中血压晨峰对缺血事件的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2009年2月～2010年1月连续在本院门诊九诊室就诊且明确诊断冠心病合并高血压的≥65岁患者315例。诊断标准:冠心病、高血压诊断标准分别依据我国2007年冠心病诊断与治疗指南、2005年高血压诊断与治疗指南。排除标准:继发性高血压、起搏器植入、服用洋地黄药物、电解质紊乱、肾功能不全及静息心电图有传导阻滞、心房颤动、预激综合征者。

1.2 方法

1.2.1 分组 所有受试者在相邻的1周内行动态血压和24 h动态心电图检查。按照动态血压晨峰与否,分为晨峰组和对照组。

1.2.2 动态血压监测方法与分析指标 采用无创携带式自动血压监测仪(型号:Mobl)。监测时间从8:00～9:00至次日上午8:00～9:00时,袖带缚于受试者左上臂,自动充气测量收缩压(systolic blood pressure,SBP)、舒张压(diastolic blood pressure,DBP)和心率并储存于记录盒内。白天每30 min自动充气测血压1次,夜间每1 h自动充气测血压1次,设定6:00～22:00为白昼,22:00～6:00为夜间,自动监测24 h,监测期间正常活动。在每次记录器自动测试过程中(袖带充气和放气过程),上肢保持静止放松状态。有效血压读数的标准:收缩压70～260 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);舒张压 40～150 mmHg;脉压差20～150 mmHg,动态血压监测的有效血压读数次数应大于监测次数的80%。所有患者均记录上床睡觉时间和次日清晨起床时间。

血压晨峰采用收缩压判断,晨峰值为起床后2 h平均血压-包括夜间最低血压在内的1 h平均血压(最低血压与前后2个血压测定值的平均值)＞35 mmHg即认为存在血压晨峰[5]。

1.2.3 Holter检查方法和指标 静息心电图监测仪为十二导心电图仪,24 h心电图检查使用(Mic-12H世纪今科)系列记录仪及分析系统,每位受检者均连续24 h记录,时间从8:00～9:00至次日上午8:00～9:00时,检测十二导联。同时记录生活日志及相关症状。分析处理由专业医生进行矫正分析,观察每例患者24 h心电图变化趋势,记录心率、心律变化,分析各种心律失常、ST段和T波变化。

缺血性ST段改变的诊断标准,动态心电图诊断心肌缺血采用“三个一”标准:①ST段水平或下降压低大于1 mm,在J点后0.08 s处测量;②ST段改变持续时间大于1 min;③2次心肌缺血发作的间隔时间至少1 min。④如基线已降低者要减去已降低的幅度,ST段呈水平或下斜型再降低大于或等于2 mm,ST段抬高者要减去已抬高的幅度,ST段再抬高大于或等于1 mm。

2 结果

2.1 一般情况比较 年龄方面,晨峰组高于对照组(P＜0.05)。此外,晨峰组男性比例有高于对照组趋势,但差异没有统计学意义。两组在吸烟人数、体质量指数(BMI)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、肌酐(Cr)等方面差异无统计学意义。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 患者动态血压情况比较 晨峰组晨峰压为38 mmHg,相对照组仅 27 mmHg,在 24 h平均收缩压(24 h mSBP)、日间平均收缩压(dmSBP)和夜间平均收缩压(nmSBP),晨峰组均高于对照组,但舒张压三项指标的差异均没有统计学意义。

表2 两组患者动态血压情况比较(mmHg)

2.3 心肌缺血事件比较 两组心肌缺血事件存在不同,24 h心电图Holter检查显示,晨峰组出现缺血比例显著高于对照组(P＜0.001)。

表3 两组心肌缺血事件比较[n(%)]

Logistic回归显示,血压晨峰是总心肌缺血和症状性心绞痛和无症状缺血的重要危险因素,应用年龄、性别、吸烟等变量进行校正后,血压晨峰对于总心肌缺血和症状性心绞痛仍具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 血压晨峰对缺血事件的Logistic回归

3 讨论

高血压是冠心病等心脑血管疾病最为重要的危险因素之一,血压昼夜节律和波动幅度的异常对靶器官损伤作用是目前高血压研究的热点[6]。现在认为,血压晨峰程度加剧与心、脑血管病高发及高血压靶器官损害有密切关系。流行病学资料显示心、脑血管病发生存在时辰规律。心脏性猝死、心肌梗死、不稳定性心绞痛和出血性、缺血性脑卒中特别容易发生在清晨和上午时段,约40%心肌梗死和29%心脏性猝死发生在此时段。血压晨峰程度加剧与心、脑血管病高发有密切关系,并且独立于24 h平均血压水平。但目前血压晨峰对冠心病心肌缺血的相关性还没有直接证据,本研究通过对冠心病患者进行的观察证实血压晨峰与缺血事件密切相关,即使经过年龄、性别、吸烟等变量进行校正后,血压晨峰对于总心肌缺血和症状性心绞痛仍具有统计学意义。

血压晨峰程度加剧导致心肌缺血可能涉及多种有关机理。血压变异增大损害血管内皮功能,抑制一氧化氮(NO)产生,健康人清晨时段血管内皮功能障碍的程度类似于糖尿病患者,可以发现血流介导的血管扩张能力在清晨时段减弱。血压晨峰的促动脉粥样硬化作用构成了冠心病的发病基础。血压变异增大引起血流和对血管壁切应力的变异相应增大,促使血管收缩和痉挛,触发不稳定的粥样斑块破裂。血压变异增大可能激活或同时并存神经激素系统亢进,例如交感活性和肾素-血管紧张素系统活性增强,肾上腺皮质激素水平上升,在清晨时段活性达到最高峰。血压变异增大引起血管壁的高切力,尤其在血管狭窄部位,可导致血小板激活,血黏度增高,纤维蛋白溶解活性降低,容易诱发动脉血栓形成[7-9]。

我们的结果为血压晨峰和心肌缺血相关性提供了新的依据,血压晨峰是心肌缺血的重要危险因素,其OR值达8.516。同时我们也证实血压晨峰在老年患者更为多见,与其他研究结果相似[10]。值得注意的是在无痛性心肌缺血方面,经过年龄、性别、吸烟等变量进行校正后,模型未达统计学差异,这可能是样本量不足所致,也可能与晨起醒后感觉神经等的变化有关,有待进一步研究。

[1]张维忠.血压变异和晨峰的概念及其临床意义[J].中华心血管病杂志,2006,34(3):287-288.

[2]White WB.The risk of waking-up:impact of the morning surge in blood pressure[J].Hypertension,2010,55(4):835-837.

[3]Stergiou GS,Vemmos KN,Pliarchopoulou KM,et al.Parallel morning and evening surge in stroke onset,blood pressure,and physical activity[J].Stroke,2002,33:1480-1486.

[4]Kario K,Pickering TG,Hoshide S,et al.Morning blood pressure surge and hypertensive cerebrovascular disease[J].Am J Hypertens,2004,17:668-675.

[5]中华高血压杂志编辑部.抑制血压晨峰的方法[J].中华高血压杂志,2009,17:104-106.

[6]Yano Y,Kario K.Unresolved issues of the morning blood pressure surge:the next stage of clinical applicability for the morning surge[J].Hypertens Res,2008,31(8):1491-1494.

[7]Ohkubo T,Metoki H,Imai Y.Prognostic significance of morning surge in blood pressure:which definition,which outcome?[J].Blood Press Monit,2008,13(3):161-162.

[8]Schillaci G,Pucci G.Morning blood pressure surge:ready for daily clinical practice?[J].Am J Hypertens,2009,22(11):1132-1133.

[9]Kario K.Vascular damage in exaggerated morning surge in blood pressure[J].Hypertension,2007,49(4):771-772.

[10]Lee DH,Ihm SH,Youn HJ,et al.Age is an independent risk factor for the early morning blood pressure surge in patients never-treated for hypertension[J].Korean Circ J,2009,39(8):322-327.