中西医结合介入灌注治疗中早期股骨头缺血坏死的临床效果评价及影像研究

2010-10-26 06:06:10张彦彩缪文捷
卫生职业教育 2010年7期
关键词:罂粟碱山莨菪碱供血

张彦彩,缪文捷

(甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050)

中西医结合介入灌注治疗中早期股骨头缺血坏死的临床效果评价及影像研究

张彦彩,缪文捷

(甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050)

目的 比较不同药物组合灌注治疗中早期股骨头缺血坏死的效果。方法 按就诊时间的前后随机将患者分成A、B、C 3组各20髋,经皮经股动脉穿刺插管至患髋股骨头供血动脉旋股内动脉、旋骨外动脉、闭孔动脉血管,A组灌注药物:罂粟碱30~120mg+尿激酶30~60万U+山莨菪碱20~60mg+丹参注射液30~60ml;B组灌注药物:罂粟碱30~120mg+川芎嗪注射液60~100ml+山莨菪碱20~60mg+丹参注射液30~60ml+低分子右旋糖苷60~120ml;C组灌注药物:罂粟碱30~120mg+红花注射液20~60ml+山莨菪碱20~60mg+路路通注射液20~60ml。每髋灌注治疗2~3次,第二次与第一次间隔2周,第三次与第二次间隔3个月,同时外敷消定膏(本院自制药,主要功效为活血化瘀、消肿止痛),内服损伤散(本院自制药,主要功效为舒筋活血、消瘀止痛)3个月,跟踪观察6个月至2年,就患髋疼痛和功能改善、血管数目变化、X线病变变化、同位素扫描变化对比分析进行疗效评价。结果 3组患髋疼痛和功能受限均得到改善,血管增多,囊变区缩小,骨质修复,但B组明显优于A、C组(P<0.05)。结论 中西医结合介入灌注能提高治疗中早期股骨头缺血坏死优良率。

股骨头缺血坏死;中西医结合;血管灌注

股骨头缺血坏死(ANFH)是骨科常见病,也是难治症,以往临床保守治疗缺乏有效方法。近年来,随着介入治疗的广泛开展,针对ANFH的发病机制(主要为股骨头供血血管血流淤滞),应用介入治疗的方法将溶通药物直接灌注到患髋股骨头供血血管内,达到动静脉血流通畅、供氧充足、坏死骨修复的目的,取得了比较满意的疗效。从2005年2月至2008年12月我们用A、B、C 3组药物灌注治疗中早期ANFH各20髋,跟踪随访6个月至2年,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例60髋,女9髋、男51髋,年龄18~51岁,平均29.5岁,病程4个月~10年。其中57髋经X线检查确诊,3髋有临床症状但X线检查为阴性者经核素扫描确诊。按Ficat标准[1]X线分期:Ⅰ期9髋,Ⅱ期51髋。发病原因:应用激素史38髋,有酗酒史7髋,有外伤史12髋,不明病因3髋。临床症状:所有病例均患髋疼痛,外展内旋功能受限,直腿抬高受限,19髋合并屈曲功能受限,肌肉萎缩3髋。

1.2 方法

全部病例均采用Seldinger技术经对侧股动脉穿刺插管,导管选用5.0F Cobra管,将导管超选择插入旋股内、外动脉和闭孔动脉,先行靶动脉的血管造影,观察股骨头血液供给情况,然后灌注药物。A组灌注药物:罂粟碱30~120mg+尿激酶30~60万U+山莨菪碱20~60mg+丹参注射液30~60ml;B组灌注药物:罂粟碱30~120mg+川芎嗪注射液60~100ml+山莨菪碱20~60mg+丹参注射液30~60ml+低分子右旋糖苷60~120ml;C组灌注药物:罂粟碱30~120mg+红花注射液20~60ml+山莨菪碱20~60mg+路路通注射液20~60ml。各组病例每髋灌注治疗2~3次,第二次与第一次间隔2周,第三次与第二次间隔3个月,同时外敷消定膏(本院自制药,主要功效为活血化瘀、消肿止痛),内服损伤散(本院自制药,主要功效为舒筋活血、消瘀止痛)3个月,辅以功能锻炼操进行髋关节的功能锻炼,并尽量避免负重3个月以上。

2 结果

本组60髋ANFH患者,全部进行跟踪观察,观察时间最短6个月,最长2年。对FicatⅠ期ANFH病例采用核素扫描进行对比观察,对FicatⅡ期病例用X线进行对比观察。按照1995年中华医学会骨科学会在辽宁省丹东市首届骨坏死学会上制定的成人股骨头缺血坏死疗效评价标准[2],对本组病例进行疗效评定,主要由4项(疼痛25分,功能18分,关节活动度17分,X线评价40分)得分来全面分析髋关节的功能。疗效得分优:>90分,良:75~89分,可:60~74分,差<60分(结果见表 1)。

表1 各组治疗前后对比(±s)

表1 各组治疗前后对比(±s)

注:*经t检验,各组治疗前后分数差比较有显著性意义(P<0.05)

分期 髋数(n) 治疗前(分) 治疗后(分) 差值A组Ⅰ期Ⅱ期B组Ⅰ期Ⅱ期C组Ⅰ期Ⅱ期13.33±3.11 25.89±9.11 22.50±0.50 41.23±8.51 13.00±3.00 21.69±7.90 3 17 2 18 3 17 78.00±0.67 55.94±5.72 77.50±0.50 54.56±7.27 77.75±0.75 55.94±6.20 91.33±2.44*81.53±7.09*100.00±0.00*93.50±5.11*90.75±2.25*77.63±7.55*

从表1可以看出,A、B、C 3组药物对中早期ANFH均有显著疗效,优良率在90%以上,而B组疗效较A、C组更加显著,优良率为 100.00%。

以上3组中Ⅰ期病例诊断和治疗后对照均采用核素扫描判定,治疗后原来的核缺损恢复正常(如图1、图2);Ⅱ期病例用X线进行治疗前后对比,治疗后坏死囊变区消失或减少,新骨填充(如图3、图4);从治疗前后血管造影看,经介入治疗后股骨头区域的血管数目明显增多,血管增粗、延长,染色增强(如图5、图6),但3组药物治疗在血管改变上差别不明显。

图1 治疗前后核素扫描对比

图2 治疗前后X线对比

图3 治疗前后血管造影对比

3 讨论

3.1 ANFH的发病机制

研究表明,创伤、应用激素和酗酒是引起ANFH的三大主要因素,因这3个因素发病的病例占ANFH病例的93%以上[1]。创伤是因为骨内外动脉断裂、血栓栓塞造成股骨头急性缺血而发生坏死,或创伤性关节炎引起股骨头局部血管通透性增高,血浆渗出,使血流变慢、血液粘滞、血液灌注受阻,造成股骨头慢性缺血而发生坏死。应用激素和酗酒发生ANFH的机制学说众多[2],其中以脂质代谢紊乱学说和血管内凝血学说为主。其理论依据为:(1)激素的使用和酗酒可以引起脂质代谢紊乱,血中游离脂肪酸增加,在局部形成脂肪栓塞。(2)激素的使用和酗酒可以引起细小血管内皮损伤,管壁胶原暴露,血小板在局部聚集,释放TXA2,血栓形成;另外,由于血管内皮的损伤,PGA2释放减少,导致局部血管挛缩,血栓形成[3]。由于股骨头血管是终末血管,侧枝循环很少,一旦血供受阻就会影响股骨头的营养而导致骨细胞或骨髓细胞的缺血缺氧坏死。

3.2 介入灌注治疗的机理

由于ANFH发病机制主要为血管痉挛、栓子形成、微循环障碍,因此解痉、溶栓、改善微循环是治疗ANFH的关键。中医中药、理疗按摩、体外反搏等可以不同程度改善组织的血液供应,缓解临床症状,但口服、静脉给药方式药物分布全身,靶器官的药物浓度和作用十分有限,而且至今尚未发现某种药物能在股骨头产生浓聚,而外部作用对细微的血管药效甚微。随着医学影像学的发展,1994年血管介入灌注治疗技术被应用于ANFH的治疗[4]。选择股骨头、颈的主要供血血管(旋股内动脉、旋股外动脉、闭孔动脉)灌注解痉溶栓药,因其药物作用的直接性、局部药物高浓度、药物作用的首过效应等[5],对治疗ANFH取得了一定效果,从而为ANFH的治疗开辟了一条介于手术和非手术之间的途径。但由于ANFH发病机制的复杂性和目前尚无特效治疗药,药物的选择和协同配伍是治疗显效的关键,因此我们对临床常用解痉、溶栓、改善微循环的中西药物进行搭配,进行分组灌注治疗,通过6个月至2年的跟踪观察和临床分析,遴选出最佳的一组药物,即B组组合。本组药物具有解痉、溶栓、改善微循环的协同作用,西药罂粟碱、山莨菪碱强烈、快速扩血管、解痉,中药川芎嗪、丹参平和、缓慢消瘀抗凝,降低血液粘滞度,改善微循环,再加以低分子右旋糖苷降低血小板粘滞性,抑制红细胞凝聚,进一步疏通微循环,协同发挥作用,明显改善了股骨头的血供。另外,辅以本院自制内服活血化瘀药损伤散、外敷活血消瘀药消定膏,加之功能锻炼,里应外和,综合治疗,彻底疏通了股骨头血供的淤滞,使得股骨头血供恢复正常,营养供应充足,坏死骨吸收,新骨形成,对中早期ANFH的治愈率为95.28%。

3.3 介入灌注治疗注意事项

3.3.1 明确诊断,明确病因,合理选择病例(1)早期ANFH在X线上无典型改变,对具有临床症状但X线无阳性改变者,应选用核素扫描或MRI检查,以做到早期诊断、早期治疗。(2)介入灌注治疗并不适合所有病因的ANFH患者,如全身结缔组织疾病所致ANFH,介入灌注治疗不能解除结缔组织疾病始动病因,疏通股骨头局部血液循环只是治标而不治本,只能达到暂时缓解症状的作用,因此对全身结缔组织疾病引起的ANFH在应用介入治疗应因慎重。

3.3.2 严格约束患者自我行为 ANFH治疗后血管再通,血供充足,坏死骨吸收,新骨形成,但新骨较软弱,受压力容易塌陷,且修复能力越强,塌陷率越高[6]。因此术后3个月内必须拄拐避免负重,但在避免负重的同时必须配合床上功能锻炼,以促进血液循环,同时防止肌肉萎缩。另外,患者术后应忌酒。

3.3.3 后续治疗不可少 由于介入治疗是一次性给药,药物作用时间相对较短,术后需配合口服或静脉给予活血化瘀药维持药效,以提高治愈率。

[1]Ficat RP.Idiopathic bone necrosis of the femoral head[J].Bone and Joint Surg(Am),1985,17:3~8.

[2]许楠,李明凯.介入治疗股骨头缺血坏死300例的临床分析[J].中国医学影像技术,2001,17(10):934~936.

[3]程少丹,李武军,杨豪,等.激素性股骨头坏死发病机制研究进展[J].中医正骨,2002,14(7):51~53.

[4]姜西静,安翠华,王宏,等.经皮穿刺股骨头供血动脉内药物灌注治疗股骨头缺血性坏死的临床观察[J].放射学实践,2001,16(3):151~153.

[5]李喜东,褚建国,范力军,等.股骨头缺血坏死的介入治疗[J].中华放射学杂志,1995,29(11):753~756.

[6]蒋垚,李蓓君,王智兴,等.股骨头缺血坏死的实验研究[J].中华骨科杂志,1985,5(1):52~55.

R681.8

B

1671-1246(2010)07-0136-03

注:本文为甘肃省自然科学基金资助项目(ZS031-A25-066-E)

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