医保报销即时结算终于实现了
——北京市社保卡推出始末

2010-10-19 05:55李璐瑒

首都食品与医药 2010年5期

本刊记者◎李璐瑒

近年来，全国很多省市都早已实现了医保报销即时结算，持卡后患者就医只负担个人应负担的医疗费用，应报销的医疗费用由医疗机构与医保部门直接结算。据记者了解，早在三年多以前，在河北最贫困的农村地区，就已经实现了新农合的即时结算，而在首都北京，数以千万计的医保人员在看病时却要全额支付，报销的钱短则十天半个月，长则跨年才能拿到。这让很多大病患者因为不能及时拿到报销的医疗费而因病返穷，甚至耽误治疗。众所周知，在医疗保障方面，北京在全国率先实现了城乡无缝隙覆盖，但堂堂首善之区为什么在报销结算的惠民道路上落到了后面呢？北京市医保报销即时结算难在哪里？本刊记者通过调查，了解了北京市在做这项惠民实事时的具体过程和困难。

两万张市民卡变成了“纪念卡”

医院里交费窗口前一位持卡就医的老者递上IC卡，哆哆嗦嗦从怀里掏出一个密码，输一次不对，输两次不对，输三次还不对，IC卡就卡住了，后面排队的患者怨声载道——这是本世纪初北京市实行看病一卡通时，医院里常见到的IC卡使用情况。当时发行的叫北京市民卡，近两万张，设计得非常先进，既有相片，也有个人指纹和密码，还带电子钱包功能，目的就是方便百姓看病报销，实时结算。但是在具体使用过程中出现了很多问题，比如真正医药费报销的人群集中在离退休的老年人，而老年人持卡消费的观念当时还没有形成，普遍觉得持卡消费不方便。结果市民卡使用了一段时间就废止了，最后变成了两万张纪念卡。

连续两年被列为重点督办提案

市民卡虽然没能推广开来，但是医疗费报销方式改革的呼声一直没有停止过。北京市政协委员唐俊杰在2007年的提案《关于北京市门诊、急诊医疗费报销结算方式改革的建议》中就建议，尽快构建医保医疗费报销结算信息化服务平台，试行医保卡刷卡就医，定点医院门、急诊医疗费联网结算。这一提案受到广泛关注，随后被列为2007年市政协主席、副主席、秘书长重点督办提案。市政协经过密集调研后，形成了《关于改革医保费用报销建议》的建议案，送请市委、市政府研究参考。市政府高度重视，郭金龙市长在2008年初市人代会政府工作报告中提出要“推行医保报销一卡通”。2007年3月，当时的市劳动和社会保障局在提案办理答复中表示，非常赞成委员提出的持卡就医建议。市政府对这个问题也非常重视，并责成市信息办负责牵头此项工作。但是，这一问题在2007年并没有得到解决。

2008年，唐俊杰、张秀平等委员再次提交了《关于建立“医保患者医保费用即时结算系统” 的建议》，建议北京市基本医疗社会保障机构应联合有关部门建立一个医保费用“即时结算系统”，从而实现就医者只需持卡就能进行医疗费用结算，支付个人应支付的部分。该建议也被列为市政协2008年重点督办提案，并且在首都之窗公布的“2008年市政府折子工程”里明确表示于“2008年11月底之前启动医保报销‘一卡通’”。2009年年初“社会保障卡”工程还被确定为政府为老百姓办的57件实事之一。但是，经过漫长的前期方案设计、系统建设、内部测试等过程后，直到2009年7月份试点工作才开始正式启动，确定西城区和石景山区为试点区。也就是说，从2007年就被市政协委员提出并列为重点督办提案，过了两年多才有市民真正拿到了这张“社会保障卡”。

▲老年人持卡消费的观念逐渐形成

医院众多且隶属不同是即时结算的最大困难

“这项工程的向前推进不是光付出人力和物力就能完成的，它是一个系统工程，所谓系统，不光是医院内部的软硬件建设，还需要其他相关部门的沟通配合，绝非一朝一夕之事。”北京市人力资源和社会保障局医疗保险处全程参与了社保卡工作的杨菁这样对记者表示。

要实现报销即时结算，全市定点医疗机构必须先实现网络连接、信息互通，这样各个医院参保人员的就医信息才能共享，医疗费用才能累计，才能进行自动审核报销。

据悉，目前北京市共有定点医疗机构1800多家，这些医院的性质、级别、管理单位都不一样，分别隶属于中央、地方、军队等部门，不同的医院使用不同的信息管理系统（HIS系统）。全市医疗机构使用的HIS系统涉及200多家开发商，各医院自成体系，仅二级以上医院就有百余家开发商，实现医疗机构现有信息系统与医保信息系统的对接难度极大，而这却是关乎社保卡工程建设成败的关键。据了解，截至2007年底，完成网络联通的定点医疗机构只有200余家。网络建设一度成为报销即时结算的难点所在。

杨菁表示，社保卡这个系统工程必须在业务相关工作达到一定程度的条件下才能向前推进。在网络系统、硬件条件不具备的情况下，做这件事还是比较困难的，可以说时机不成熟。“实际上，在2007年政协委员提出这个提案之前我们就已经在考虑这项工作了，包括从系统建设到网络连接，我们已经开始做门诊数据上传这项工作，目的就是在网络铺设上逐步迈向成熟。2008年我们正式对这一工作进行调研，进入了方案设计阶段。”

▲很多医院的大厅内都已配备了“社保卡用户自助服务系统”的机器

每周召开调度会热议试点难题

2009年，社会保障卡终于迈向了实质性阶段，决定在北京市城八区当中的两个城区西城和石景山进行试点。其中西城区是北京市的中心城区之一，大医院集中，门诊量大，就医情况复杂，仅三级医院就有12家，占全市三级医院总数的17%，其中人民医院、北大医院日均门诊量在7000人左右。选择西城区主要是对大医院的承载能力进行检测。为了确保试点成功，在每个医院开通持卡结算之前，都要对医院的业务、技术、管理三方面进行验收。

杨菁表示：“2009年在石景山和西城两个区的试点可以说达到了目的，能够做到出现问题随时调整。”在讨论试点发现的问题时，北京市人力资源和社会保障局每周都召开调度会，主管局长、处室负责人、医保中心、劳服中心的主任以及相关区县的领导都要参加。经常是调度会一开起来就不知什么时候结束，晚饭也要很晚才吃。可以说对于北京市的社保卡工程，每个人都立下了“军令状”，正如医疗保险处调研员孙德尧所说：“时间紧，压力大，我们失败不起！”

有人认为，一些骗保的不法分子原来可能是到医院开1000块钱的药，低价卖出后再用假发票去报销，但是总要过一段时间才能收回这1000块成本。如今实行就医即时结算后，当时就能报销，这样一来骗保的成本岂不是更低了。但记者在调查后发现，北京的社保卡系统可以做到后台实时监控异常数据，并对数据进行双向验证，一些异常的处方数据都难逃法眼，骗保的假发票更是无处遁形。据杨菁介绍：“在石景山区试点期间我们曾成功监测到冒用医生处方多开药的骗保行为。因此通过一段时间的试点以及调度会上的讨论，我们有信心继续向其他区县推广社保卡。”

功能完善，尽显“后发优势”

在北京这次推行社保卡之前，其他一些省市早已实现了持卡就医、即时结算，对此，杨菁表示：“实现的方式不同。北京不是最早的，因为北京的情况有特殊性，一个是上面提到的，1800多家定点医疗机构涉及HIS系统的开发商200多家，也就是说各个医院的系统开发商、语言、环境、硬件设备都不一样，所以要把北京市整个区域内的医院管理系统都联结起来，技术上存在很大难度，不光需要我们劳动保障部门建立一个系统，更重要的是各医院方的系统支持，包括整个网络铺设环境。2007年以前我们并不具备这些资源，甚至到现在一些网络资源还是不够，这跟电信部门以及各医院所处的地理位置都有关系。另一方面，我们这项工作涉及的数据都是需要安全保障的，要‘专线专网’，因特网是开放的，而我们需要的是一个‘封闭的高速公路’”。

杨菁还介绍：“早有早的优势，但也有问题，北京报销即时结算虽然不是最早，但我们做的时候充分考虑了北京医疗机构多、情况复杂的特点和困难，同时也参考了其他省市的模式，避免出现他们遇到的一些难题，尤其是数据安全的问题。北京市社保卡结算的时候能够实时完全调动后台数据库，保证最小误差。这些是我们在2001年做不到的，那时候网络速度、硬件设备、数据接口都达不到条件。”

另据介绍，北京市的社保卡建设与外省市相比有两个技术特点。一是实现了“卡网结合、脱网操作”。在网络中断的情况下，参保人员仍能在医院端进行实时结算，结算过程依靠网络而不依赖网络，确保医疗费结算不会因为网络故障受到影响。二是实现了“安全双密钥认证机制”。为了确保医保基金安全，社保卡采用对称密钥和非对称密钥相结合的技术手段。其中，用对称密钥实现参保人的身份认证，保证数据传输存储的安全；用非对称密钥实现数字签名，保证交易数据、个人账户信息的真实性、完整性、不可抵赖性和事件的可追溯性。

记者通过一些医院厕所里留下的“发票”上的手机号码，联系了几个出售假发票的人，其中一个操着江浙口音的发票贩子特地询问记者“是用新的社保卡还是原来的‘蓝本’”，记者问她二者有什么区别时被告知“我这发票用‘蓝本’能报，用卡报不了”。看来，在目前医保手册（蓝本）和社保卡通用的阶段，假发票尚有空子可钻，等社保卡在全市普及后，假发票骗保的现象定将一去不返。

据介绍，将来在条件成熟时，北京市还会将社会保障卡的应用范围逐步拓宽到养老、就业、医疗卫生、社会福利、社会救济、社区服务等领域。届时，这张社会保障卡将成为个人征信体系的重要组成部分，成为名副其实的“市民卡”，可以为参保者记录一生、管理一生、服务一生，成为市民除身份证外，最重要的一张卡。

链接：什么是HIS系统？

HIS是Hospital Information System的缩写，即“医院信息系统”。美国该领域的著名教授Morris.Collen曾作如下定义：利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供对病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取及数据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。