美国医疗体系下的“医告”——对话美国德克萨斯大学西南医学中心麻醉医生陶为科

近年来，我国的医患关系日趋紧张，医疗纠纷愈演愈烈，有的地区更是“医闹”成群，严重影响了正常的医疗秩序，加剧了医患之间的不信任。武夷山市妇幼保健医院由于“医闹”行为，曾有过停业7天的历史，实属罕见。有些地区的医院为求清净，聘请公安机关领导任副院长、保卫科副科长等职坐镇医院，引发了一片质疑之声。那么国外医生的执业环境如何呢？他们怎样应对或尽量避免医疗纠纷呢？本刊记者就此采访了美国德克萨斯大学西南医学中心的麻醉医生陶为科。

记者：近些年来，国内的医患矛盾越发突出，医疗纠纷日益增多，“医闹”行为层出不穷，您能介绍一下当前美国医界在这方面的情况吗？

陶为科：事实上，即便是在美国这个医生备受尊敬的国度，医疗纠纷也是没完没了。你知道，美国的律师多如牛毛，这些人很多情况下是“唯恐天下不乱”（当然如果没有这些律师协助诉求法律，老百姓的权力就得不到保证）。所以，中国有“医闹”，美国有“医告”，形式不同，实质一样。

记者：同样是面对医疗纠纷，中国人和美国人解决问题的方式为什么会如此不同呢？

陶为科：中国的“医闹”，是过去法制不健全的表现，医生认为自己没受到法律保护，病人也觉得外行斗不过内行，非采取粗暴的形式不可。在美国这个法制较为健全的社会，病人的权力是靠法律来保障的，出了意外，他们不会以粗鲁的方式解决问题，而是靠律师和律师聘请的专家协助，否则就可能由有理变得无理，甚至会去坐牢。

记者：那么美国的医生岂不是常常要成为被告了？

陶为科：是的。上个世纪90年代，休斯顿地区绝大部分的私立心外科医生都曾被诉。我在当住院医时，一位很好的主治医在产科给病人做了无痛分娩，随后去照顾别的病人，但该病人血压下降，护士没有及时汇报，造成病人脑损害。这位主治医生因此遭到起诉，十几年抬不起头。

记者：美国医疗赔偿的费用如何？

陶为科：美国的律师起诉，漫天要价，已经是高价医疗的毒瘤。我的胸外科导师为一名老年肺癌患者做肺切除，由于住院医生使用自动缝合器不当，病人出血死亡，他和医疗设备厂商各赔25万美元。他气得天天嚷嚷，但生气归生气，赔还是要照赔。

美国的医疗赔偿中，医务费用、劳动力丧失等的直接损失大多不会超过10万美元，起诉案子的大头（也就是律师可以分成的部分）是补偿精神肉体损害的惩罚性赔款，这个赔偿费用可以高达几百万、几千万，是医务人员和职业保险公司的紧箍咒。很多美国律师因此发了不少“横财”，最确切的例子，就是前民主党副总统候选人爱德华兹，他靠起诉产科医生发了横财，“烧钱”去参加竞选。

记者：如此高额的医疗赔偿费用落在美国医生的肩上，他们怎么吃得消？

陶为科：所以美国医学会要说服国会推行医疗失误起诉改革，把补偿精神肉体损害的惩罚性赔款控制在25万美元以下。结果证明，凡是推行医疗失误起诉改革的地方，医生的保险金马上下降，而没有实行改革的地方，一些医疗纠纷高发科室，如外科、产科，医生纷纷“弃城而逃”。最近，奥巴马在美国医学会上讲话，居然说在新的医改中，他本人不赞成医疗失误起诉改革，引得台下医生一片哗然。

记者：目前，在国内65%～90%的医疗纠纷案件中，原告方都会找出医生伪造病历的证据。在美国，有这样的情况发生吗？

陶为科：在美国，律师在通知医院医生之前，已经派人到病案室复印好病历，若医生去改病历，则是不打自招，弄虚作假，官司是赔定了。如果医生或医院被证明是玩忽职守，不仅要经过投保机构赔款，医生还要被记上一笔，一辈子到哪里找工作都不容易。如果说，中国“医闹”的影响是一时性或地区性的，美国的“医告”结果则是终身性和全国性的。

美国法律纠纷的记录给医务人员今后事业带来的影响，比国内的暴力事件记录带给人的影响可能更加严重。美国的起诉，往往是“一锅端”：麻醉的，外科的，产科的，生产厂的，护士，医院，越是闹得大，控方越是有可能赚大钱。只要医生的名字上了被诉的黑名单，今后日子都不好过，避免起诉就成了大家的事。所以，美国医院各科室互相之间都团结协作，遵规守法，尽可能避免“沾火星”。

记者：看来不论是法制待完善的中国还是法制相对健全的美国，医生的日子都不太好过，那么美国医生有什么办法防范并尽可能减少医疗纠纷的出现呢？

陶为科：我是一名麻醉科医生，与外科、产科的医务人员合作较多，我就站在这两个科室的角度谈几点吧。

第一，要确切掌握好手术时机，优化患者的状况。外科手术，不是单纯比胆大，比艺高，比速度，手术的时机和患者的选择是成败的关键。我认识一些外科医生，自称“一把刀”，什么手术都敢做，抢快、抢险、求名声，但对于患者却根本没有优化，麻醉和心内科医生在术前连看患者的机会都没有，外科靠着气势，就把患者拉到手术台上。殊不知，台上这关好过，术后患者却被卡在ICU，如果是西方的费用包干制，你就赔“老鼻子”了。另一个极端就是没有意识到手术的迫切性，一再耽误。如股骨颈骨折手术是急诊手术，要在48小时内完成，这期间，医院还要有防止深静脉血栓的措施，而很多股骨颈骨折的患者，住院好几天才手术，导致患者死于深静脉血栓和肺栓塞。

第二，提高水平，正确估计自己。外科医生上了手术台拿不下手术的，大家都见过。但对于一些病情并不复杂、可以避免不良结果的患者，由于医生个人对常见病种的认识和技能不足，导致患者发生意外就不应该了。一位活蹦乱跳的儿童的简单手术，和一个病入膏肓的老人的复杂手术，都发生术后死亡，其“医闹”或“医告”的风险就不同。我们一方面要提高自己的水平，至少达到本地区医生的平均水平；另一方面，对于超出自己能力的手术，要勇敢地对自己和主任说，这个患者，我做不了。对自己说“不”，不是什么丑事。

第三，专业之间配合尤为重要。这需要大家互相理解，以患者安全为重。多年前，很多俯卧位手术的患者，术后发生失明。除了重力压迫眼球、血红素低等因素外，更重要的是，骨科盲目要求麻醉医生降低血压以减少出血，是导致失明的原因。前几天我们科碰到一位外伤后卧位肩胛骨修复患者，开始患者血红素只有8，我对住院医交代：先输上4个单位红细胞，眼睛戴保护罩，卧位枕头头部压力要着力在额头上，而不是在眼球上，每15分钟亲自用手摸患者的额头和眼球一次，并记录在案。术中，手术医生要求把收缩压降到90mmHg，我说这个血压对卧位患者不安全，咱们一起观察手术野出血情况，达到一个可以共同接受的范围。后来患者收缩压降到110mmHg以下时，基本没有出血，麻醉、外科两者皆欢喜。只有这样相互配合，主动防范，才能尽可能避免不必要的纠纷。

第四，手术麻醉记录要周全。记录好全麻诱导时间和胎儿取出时间，Apgar分数，如果别人怪你全麻导致婴儿呼吸抑制，就没把柄。记录好术中诱导电位，在防范术后神经异常并发症时就多了一份依据，也说明你在按规矩办事。这里要说明，有的时候，做了事还不够，没有写下，等于没做。

第五，对待患者的态度应该进一步改善。医生对患者的态度是关系到意外发生后患者反应的重要因素。我过去在儿科，和一位高年住院医一起工作。她对患者无微不至，尊重体贴，对下级医生也非常爱护。毕业后，她选择了急诊科工作，我们担心，急诊科是纠纷高发地，她不害怕吗？其他急诊科医生回答说：你仔细看看她，谁能对她这样的人表示不满？

世界各地文化、法律不同，处事方法也不一样。不管是粗暴的“医闹”，还是相对“文明”的“医告”，对医生都会产生不良影响。希望国民素质提高的同时，我们做医生的，也不妨尽可能采取措施，有所防备，尽可能减小纠纷产生的影响。