社区老年人单纯收缩期高血压的联合治疗及健康教育

胡冬娟 吴小玲

社区人群，特别是老年人单纯性收缩期高血压（EISH）人群是血压控制率最低的一组人群。为了提高本病的治疗率和控制率，减少病死率及致残率，笔者对庆元松源社区EISH患者82例采用长效钙拮抗剂（CCB）联合血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）及小剂量利尿剂治疗EISH，取得满意疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 按1999年WHO/ISH及中国高血压防治指南的诊断标准：即未服抗高血压药情况下，收缩压≥140mmHg和舒张压 ＜90mmHg的60岁以上老年患者诊断为EISH。

1.2 临床资料 选择2006年5月庆元松源社区EISH患者82例，其中16例为初诊病例，男性51例，女性31例；年龄60～86岁，平均（68.3±5.7）岁；病程0.5～28年，平均（11.2±6.3）年。随机分为A组30例、B组25例、C组27例。所有病例按高血压病情分级标准：1级16例，2级42例，3级24例；低危组5例，中危组29例，高危组33例，极高危组15例；左心功能不全12例，高脂血症12例，冠心病9例，糖尿病7例，脑卒中5例，肾功能不全3例，慢性阻塞性肺病3例，痛风1例，消化性溃疡1例，前列腺增生2例。3组资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法 A组予硝苯地平控释片（拜耳制药）60mg/d，疗程12周；B组予硝苯地平控制片30mg/d、贝那普利片（ACEI，诺华制药）10mg/d，疗程12周；C组予硝苯地平控释片30mg/d、贝那普利片10mg/d、小剂量吲哒帕胺（ 利尿剂，天津力生）1.5mg/d，疗程12周。所有患者均接受每周1次的健康教育，并实施如下措施：（1）合理膳食：包括低盐、低脂饮食，戒酒或限酒；（2）戒烟；（3）控制体重；（4）有氧运动。

1.4 观察项目 （1）降压疗效：比较各组治疗前后血压值，及治疗12周后各组间收缩压下降幅度及达到目标血压 （SBP＜140mmHg）的百分率（控制率）；（2）体重指数（BMI）、心率、FBG、血脂、肝肾功能电解质、血尿酸变化；（3）不良反应情况。

2 结果

2.1 各组治疗前后血压比较 见表1。降压药治疗后第2周血压开始下降，第4～8周达到降压最大疗效，并处于稳定状态。降压第12周末各组血压与起始基础血压比较，3组的SBP均明显下降。C组与A、B组比较SBP差异有统计学意义（P＜0.05）；A组与B组SBP相近（P＞0.05）。C组与A、B组控制率比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 各组治疗前后SBP、达标率与不良反应的比较±s）

表1 各组治疗前后SBP、达标率与不良反应的比较±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.01；与C组治疗后比较，△P＜0.05

组别 n不良反应例数n（％）SBP（mmHg） 控制率例数n（％）A组B组C组27 28 27治疗前167.5±10.4 168.7±11.3 167.9±10.1治疗后第12周139.1±9.9*△137.7±9.5*△131.7±7.6*9（33.33）△11（39.29）△22（81.48）6（22.22）△3（10.71）2（7.41）

2.2 各组治疗前后血糖、血脂、BMI等指标比较 各组经12周治疗后，除TG有显著下降（P ＜0.05）外，FBG、TC、LDL-C、HDL-C及BMI无明显改变（P＞0.05）；各组间肝肾功能、尿酸、血糖、血脂与BMI亦无明显变化（P＞0.05）。

2.3 不良反应比较 治疗第12周末，A组头痛3例，踝部水肿2例，疲乏1例；B组咳嗽1例，头痛1例，疲乏1例；C组疲乏1例、低血钾1例。

3 讨论

高血压患者需要长期甚至终身的治疗和支持，规范服用降压药仍是社区高血压患者治疗的重要环节，我国高血压病患者服药依从性差是导致本病控制率低的重要原因。因此，首先要加强群众健康知识宣教，提高群众的自我保健意识，使其认识到唯有持之以恒地治疗高血压不仅是延续高血压慢性并存症发生和发展的根本措施，而且是提高高血压患者对治疗的依从性的根本保证，也是提高治疗率和控制率的关键。本社区在2006年对全社区人群进行全面健康体检后建立健康档案，进行周期性筛查，及时发现并治疗新病例；并为患者提供医疗服务同时，定期给予健康知识和生活方式指导（有计划进行健康教育），增强患者自我保健意识，促使患者积极参与自己的诊疗活动，自觉改变行为危险因素（不良的生活方式），使其生活方式达标。针对存在的危险因素予以综合干预，如积极运动、减轻体重，必要时给予调脂、降糖等针对性治疗，提高社区高血压患者多重危因素的综合干预效果[1]。本观察显示：三联降压治疗组的患者治疗率和控制率高达100％和81.48％，提示加强社区健康教育，有助于提高高血压病的治疗率和控制率。同时应避免高血压防治误区[2]：（1）血压随年龄增高是正常现象；（2）不规则服药，即血压恢复正常就停药；（3）单纯依赖药物，忽视生活调节；（4）依照别人的经验服用降压药。

据文献报道，收缩压增高及脉压增加实际上是大动脉僵硬度增加的结果，治疗EISH时应主选择降低收缩压与提高动脉顺应性两方面作用的药物[3]。决定心血管疾病危险因素是收缩压和脉压，既要降低收缩压，又要不影响舒张压，仍是目前治疗的难点[4]。老年人高血压，特别是EISH患者，多以容量性高血压多见，因此，EISH的控制常以CCB及利尿剂为常选药物。在近期公布的国际临床试验结果中发现CCB、ACEI这两类药物在降低EISH的效果最好，但单种降压药在EISH的达标率仅为50％～70％，许多患者需要两种以上的药物联合应用才能有效地控制血压[5]。其中，CCB合用ACEI具有协同降压作用，并且ACEI有扩张静脉作用，尚可抵消CCB类药物常见的踝部水肿副作用。实验证实这两类药物在抗增殖、减少蛋白尿等方面有协同作用；同时这两类药物联用能更有效延缓或逆转心室重塑，保护血管，有利于延缓心衰、冠心病、糖尿病肾病的进展，从而提高控制率和改善生活质量。本观察所用利尿剂主要为小剂量吲达帕胺，有扩血管作用，对糖、脂代谢及电解质影响不大，对CCB与ACEI联用而血压控制仍欠满意者有望提高控制率。总之，长效CCB联合ACEI与小剂量利尿剂治疗EISH疗效理想，不良反应发生率低，并能提高社区高血压的治疗率和控制率，改善生活质量，是社区EISH治疗的首选。

4 健康教育处方

4.1 饮食的注意事项 （1）首先要控制能量的摄入，提倡吃复合糖类，如淀粉、玉米，少吃葡萄糖、果糖及蔗糖，这类糖属于单糖，易引起血脂升高。（2）限制脂肪的摄入。烹调时，选用植物油，可多吃海鱼。海鱼含有不饱和脂肪酸，能使胆固醇氧化，从而降低血浆胆固醇，还可延长血小板的凝聚时间，抑制血栓形成，防止中风；同时含有较多的亚油酸，可增加微血管的弹性，防止血管破裂，防止高血压并发症。（3）适量摄入蛋白质。高血压患者每日蛋白质的量为1g/kg为宜。每周吃2～3次鱼类蛋白质，可改善血管弹性和通透性，增加尿钠排出，从而降低血压。如高血压合并肾功能不全时，应限制蛋白质的摄入。（4）多吃含钾、钙丰富而含钠低的食品，如土豆、茄子、海带、莴笋。含钙高的食品，如牛奶、酸牛奶、虾皮。少吃肉汤类，因肉汤中含氮浸出物增加，能够促进体内尿酸增加，加重心、肝、肾脏的负担。（5）限制盐的摄入量：每日应逐渐减至6g以下[6]，即普通啤酒盖去掉胶垫后，一瓶盖食盐约为6g，包括烹调用盐及其它食物中所含钠折合成食盐的总量。适当减少钠盐的摄入有助于降低血压，减少体内的钠水潴留。（6）多吃新鲜蔬菜，水果，每日吃新鲜蔬菜不少于400g，水果100～200g。（7）适当增加海产品摄入，如海带、紫菜、海产鱼等。

4.2 运动的注意事项 （1）运动勿过量或强度太大，要采取循序渐进的方式来增加活动量。注意周围环境气候，夏天应避免中午日照较强时；冬天要注意保暖，防止中风；穿着舒适吸汗的衣服,如棉质衣料，运动鞋等；选择安全场所，如公园、学校，勿在巷道、马路边锻炼；进行运动时，切勿空腹，以免发生低血糖，应在饭后2h锻炼。（2）运动禁忌。生病或不舒服时应停止运动；饥饿时或饭后1h不宜做运动；运动中不可立即停止；要遵守运动程序的步骤；运动中有任何不适现象，应立即停止。

4.3 学会自我心理平衡调整，保持乐观情绪 做好心理护理,向患者及家属解释引起高血压的生物—心理—社会因素及高血压对机体的危害，以引起患者足够的重视。告知降压不能操之过急，收缩压宜控制在140-159mmHg为宜，可减少心脑血管并发症的发生，避免加重心理负担。

4.4 不需要严格禁止性生活 注意以下几种情况，不宜进行性生活：（1）事后不应立即进行房事；（2）酒后应禁止性生活；（3）若有头晕、胸闷等不适应停止性生活，并及时就医。

[1]唐新华,金宏义,徐小玲,等.高血压社区综合干预研究[J].心脑血管病防治,2004，4（6）：4.

[2]张室玲.高血压病危险因素的研究及护理对策 [J].护理研究.2004,12（8）：2091.

[3]Tuomilehto J.Body mass index and progonsis in elderly hypertensive patients：a report from the European working party on high blood pressure in the elderly trial（EWPHE）[J].Am J Med,1991,90（3A）34S～41S.

[4]余霞君.努力提高老年人收缩期高血压的控制率 [J].中华老年心脑血管病杂志，2001，3（1）：4.

[5]孙宁玲.要重视对老年收缩压高血压的预防与治疗 [J].心脑血管病防治，2004，2（4）：2.

[6]叶任高，陆再英.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2002：264.