胎儿脐绕颈的彩超诊断类型及临床意义

惠颖

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组统计我院223例住院足月妊娠待产孕妇，123例脐绕颈产妇：平均年龄为(23.8±2.5)岁，100例无脐绕颈产妇：平均年龄为(24.2±3.06)岁，并且均有随访记录。

1.2 使用仪器 应用东芝阿波罗---770A型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为3.5MHz。

1.3 检查方法 胎儿颈椎长轴切面：首先重点观察胎儿颈部背侧皮肤表面是否呈现“U”或“W”或“波浪”型压迹，若有压迹，则观察压迹处有无圆形或“等号样”回声，探头在原位旋转90°可见羊水衬托出管状脐带回声，并观察脐带与颈部有无交叉、缠绕关系。

彩色多谱勒血流显像(CDFl)，可见胎儿颈部“U”、“W”、“波浪”型压迹前方有红蓝相间的血流信号，探头以此为中心旋转90°可见红蓝相间的血流信号呈“平行状”或“螺旋状”，缠绕于胎儿的颈部，此时检测胎儿颈部脐带动脉及胎盘面脐带动脉的血流收缩期最大血流速度与舒张末最小血流速度比值S/D、RI，同样检测无脐绕颈的胎盘面脐带动脉血流S/D、RI，两组数据对比观察。

2 结果

对123例脐绕颈血流参数对比观察得出：无脐绕颈正常组，脐松绕颈型组之间脐带动脉血流参数S/D值，RI差异无显著性意义P＞0.05；脐紧绕颈型组25例与脐松绕颈型组98例和无脐绕颈型组100例之间S/D值、RI差异均存在显著性意义(P＜0.001)。用彩色多谱勒血流显像(CDFI)与二维超声进行脐绕颈诊断与临床诊断结果相同，详见表1。脐绕颈分娩方式及结果见表2。

3 讨论

剖宫产是解决难产、处理一些高危妊娠的重要手段，彩色多普勒超声对产前的脐绕颈的临床分型、在分娩方式的选择，对产科起着重要的指导作用，对于临产前l～3d足月产妇连续检测出为紧绕型脐绕颈，可作为剖宫产指征[1]。对保护围产期婴儿健康有重要意义，从而降低临床剖宫产率[2]。据报道，脐绕颈的发生率占分娩总人数的20%～25%左右。对于脐绕颈的检查，超声是首选方法，以前我们仅仅重视脐绕颈的定性诊断，对于临床分娩方式的指导意义研究的很少，其实脐绕颈并不可怕，其主要在于绕颈的脐带血流有无循环障碍，胎儿的生命体征有无异常。彩色多普勒超声检查一方面可以充分发挥其对脐绕颈的观察和监护，及时了解脐绕颈的动态变化，另一方面需要从临床密切观察胎心、胎动等情况[3-4]。

笔者认为，对于二脐绕颈的诊断分型应在二维超声图像基础上，结合彩色多谱勒血流显像及检测绕颈脐带动脉的脉冲多谱勒血流参数进行，根据本次统计结果提出脐绕颈的分型如下。

松绕颈型：(1)胎儿颈部二维超声纵切面于背侧皮肤呈现表浅压迹，压迹内可见血管断面的“等号样”回声；(2)彩色多谱勒血流显像于上述压迹内可见团状红、蓝色血流信号，横切面与颈周有“麻花状”彩色血流束环绕，其血管紧张度不高；(3)脉冲多谱勒检测上述部位血流参数在正常范围内。

表1 胎儿脐带动脉阻力指数(RI)、收缩期最大血流速度/舒张末期最小血流速度比值(S/D)组间比较(±s)

表1 胎儿脐带动脉阻力指数(RI)、收缩期最大血流速度/舒张末期最小血流速度比值(S/D)组间比较(±s)

注：与正常组比较,※P＜0.001;与松绕型组比较,△P＜0.001。

组别 例数 近胎盘侧脐动脉 胎儿颈部两侧脐动脉RI S/D RI S/D右侧面 左侧面 右侧面 左侧面正常组 100 0.53±0.04 2.14±0.22松绕型组 98 0.54±0.06 2.19±0.28 0.54±0.06 0.55±0.06 2.21±0.28 2.26±0.34紧绕型组 25 0.67±0.04※△ 3.21±0.40※△ 0.69±0.06△ 0.69±0.05△ 3.35±0.68△ 3.30±0.53△

表2 胎儿脐带绕颈分娩方式及结果

脐紧绕颈型：(1)、(2)大致同脐松绕颈型，不同之处为：颈部背侧皮肤呈现深在压迹，环绕颈部的脐带血管紧张度高，血流束较平直，颈周彩色血流束环绕为“套绳样”；(3)脉冲多谱勒检测环绕颈部两侧及胎盘面的脐带血流参数为：RI左侧面(0.69±0.05)，右侧面(0.69±0.06)，胎盘面(0.67±0.04)；S/D值：左侧面(3.30±0.53)，右侧面(3.35±0.68)，胎盘面(3.20±0.4l)。必须注意的是：以上两种分型选择分娩方式还必须密切的结合临床综合决定。

本组223例选用S/D值、Rl作为脐带动脉血流观测指标来判断区别脐松绕颈型和脐紧绕颈型，主要是因为S/D值、RI受超声束夹角及操作者技术等因素的影响较小，且胎儿颈部两侧脐带血流与声束夹角接近于0，检测胎盘侧的脐带血流时＜45ο，其能较真实地反应胎儿血流循环变化的情况。S/D值、RI均为外周血管阻力的指标，正常妊娠时，随着妊娠月份的增加。S/D值、R1呈递减性下降，这一过程的发生主要是由于胎盘滋养层细胞对螺旋动脉的侵蚀，Khong发现这种侵蚀使胎盘血管床发生了一系列的生理变化，血管壁的弹性消失，管腔扩大。妊娠晚期胎盘逐渐成熟，绒毛血管逐渐增多，胎盘血管床阻力下降，血流量随之增加，S/D值逐渐下降以供应胎儿则更多的血流，可见，脐带动脉舒张期血流速度与胎盘面的关系密切，舒张期峰值流速主要受阻力负荷的影响，而收缩期峰值流速主要受心脏容量负荷的影响。S/D值的增大则说明舒张末期的血流速度减低，外周阻力增大，RI相应增高。

胎儿在母体子宫内正常生长发育，除了胎盘、羊水外，脐带是连接母体与胎儿进行营养和代谢物质交换的惟一通道，任何一种形式的异常，诸如脐带结构异常、打结、扭转、缠绕等都会影响胎儿的良好发育，甚至危及生命。脐绕颈过紧或过久可使脐带血流阻力增加，胎盘血流阻力亦相应增加，导致动脉血流的S/D值、RI增大，胎儿、胎盘供血受到障碍，进入缺氧状态，严重时可引起胎儿宫内窘迫，甚至死亡。彩色多谱勒血流显像对血流频谱的观测，可直接反应脐带供血情况，提示胎儿是否发生缺血、缺氧。脐带缠绕胎儿以脐带绕颈最为常见，因脐带本身有补偿性伸展，不拉紧至一定的程度，不发生临床症状，对母婴的危害不大。若拉紧造成相对性脐带过短，致使胎儿血液循环受阻，引起胎儿缺氧，造成宫内窘迫，胎心异常或临产时第二产程延长等。本组223例随访后观察脐绕颈在产程中致胎儿宫内窘迫者，脐松绕颈型组12例，脐紧绕颈型组14例(胎死宫内2例)，行剖宫产者各组均为8例，经彩色多普勒超声检查，脐紧绕颈型26例，其中2例产前因胎儿宫内窘迫死亡，15例行剖宫产(5例为青紫窒息，余Apgar评分为l0分)，正常产10例(4例为青紫窒息，2例为苍白窒息，余Apgar评分为10分)。脐绕颈周数：松绕颈型组缠绕一周者76例，两周者18例，三周者4例；紧绕颈型组缠绕一周者24例，两周者2例。脐松绕颈型组胎儿宫内窘迫主要因脐带相对过短，缠绕周数过多，在生产时随胎儿下降使脐带牵拉而缠绕过紧所致。

因而，产前的监护对临床的及时治疗处理，决定分娩方式都有很大的帮助。彩色多普勒超声检查既能提示结构变化，尤其血流频谱的观测可直接反映出脐带供血情况，提示胎儿是否发生缺血、缺氧。经本组分析后表明：S/D值、RI脐松绕颈型脐绕颈与正常组差异无显著性意义，脐紧绕颈型组与脐松绕颈型组、正常组之间的差异存在显著性意义。经临床随诊分析得出：彩色多普勒对于脐绕颈分类，对于临床分娩方式的选择有很大的指导意义[5]。尤其产前1～3d诊断为脐松绕颈型者，如彩色多普勒频谱改变不大，测值不高时，如在临产前无其他的合并症。临床应给予孕妇吸氧等治疗，严密检测，并考虑结合孕周、胎盘级数、羊水值或羊水指数确定分娩方式，可先行试产，尽量减少不必要的剖宫产，以达到我国“母婴安全”工程提出的目标，自然分娩率达到60%以上，剖宫产率降到30%以下[6]。

[1]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版,北京:人民卫生出版社,1999:837.

[2]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:262.

[3]谢红宁.妇产科超声诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2005:194-200.

[4]吴味辛.分娩时的脐带并发症及其防治[J].中国实用妇产科杂志,2000,16(5):230-232.

[5]周永昌,郭万学.超声医学[M].3版.北京:科学技术文献出版社,1998:1110-1112.

[6]张亚莉,足月妊娠多普勒脐动脉血流速度测定对胎儿预后的评价[J].中国医刊,2003,38(7):48-49.