身痛逐瘀汤结合推拿治疗腰椎间盘突出症48例临床观察

蔡安烈

湖南省株洲中医伤科医院（412000）

随着对腰椎间盘突出症的发病机制和治疗方法的研究不断深入，大量的临床观察显示治疗该病综合运用多种治疗方法比单纯运用一种方法的治疗效果要好，无论从治疗时间和治疗效果观察均如此。腰椎间盘突出症以20～40岁居多，由于L4～5和L5～S1。这两个运动节段的椎问盘负重多、劳损重、退变重，加之骶椎相对固定，故临床二者发生椎间盘突出的比例较高，也易继发腰椎不稳。笔者近年来运用中药内服结合特色推拿治疗本病，取得较好效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 诊断与纳入标准

诊断标准参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[1]拟定。年龄在16～65岁，符合腰椎间盘突出症诊断，并同意遵医嘱治疗，不用其他治法与药物的患者纳入本次观察范围。

1.2 排除标准

①曾行腰椎外科手术；②有腰椎肿瘤、结核等腰椎骨质破坏者；③合并有椎管狭窄或腰椎滑脱。

1.3 一般资料

96例患者，男性69例，女性27例；年龄16～30岁5例，31～40岁23例，41～50岁33例，51岁以上35例；病程最短者1d，最长者3d；病情程度轻12例，中度55例，重度23例；发生在L4～5突出46例，L5～S1突出29例，L3～4突出18例，L2～3突出3例。所有患者随机分为两组，经统计学处理，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.4 治疗方法

1.4.1 治疗组

①中药内服：以身痛逐瘀汤加减，独活15g、威灵仙10g、桑寄生15g、红花10g、乳香10g、没药10g、川芎10g、牛膝15g、猪苓10g、香附12g、地龙15g、当归15g、狗脊15g、甘草10g、水煎服，分早晚两次。②手法治疗采用上海中医药大学张琴明等推广使用的的推拿三步改良法治疗[2]。采用“解痉、调整、通络”推拿三步改良法治疗，每天治疗1次，每周治疗6次，每次约30min，平均治疗20次。具体操作步骤：①解痉：解除腰臀部肌肉痉挛。患者俯卧位，于腰、臀及下肢施以掖法和按揉法，重点是肌肉痉挛或高张力处并沿坐骨神经循行路线，即L4～5或L5～S1。脊旁阿是穴、环跳穴和委中穴等手法操作，以缓解肌肉痉挛，治疗约15min。②调整：调整腰部椎间盘内外压力和突出物与神经根位置及其粘连。患者俯卧位，双下肢晕后伸位（≤30°），于L4～5或L5～S1节段施以常规臂力轻度、缓和、适度的腰部呼吸按压法10～15次（一呼一吸为1次），要求按压时呼气而吸气时放松；患者呈患侧在上的侧卧位，施以腰椎侧位改良斜扳法：上位下肢屈曲髋膝而下位下肢自然伸直，医者面对患者而立，一手置于患者肩前部，而另一手屈肘以肘内侧置于患者臀髂部而手指町置于病变节段；先同一方向轻缓小幅度摇动腰部并逐渐过渡到两手相反方向转动腰部；当腰旋转到最大而病变节段处于扳动的支点位（≤30°）时，只需较轻的3～5度手臂常规推冲力而扳动支点位病变节段。治疗约5min。③通络：疏通腰臀部及下肢气血经络。患者俯卧位，腰骶部施以冬青膏擦法，以透热为度，在臀部及下肢的环跳、委中、阳陵泉、承山、解溪、太溪等穴施以点压法，每穴lmin，以局部酸胀或温热感为度。2周为一个疗程，治疗2个疗程。

1.4.2 对照组

采用中药加牵引治疗，内服中药同治疗组。牵引：采用1M-300型多功能腰椎电动牵引床，患者俯卧，上方牵引带固定在肋下，下方牵引带固定在髂骨脊上方，采用间歇式牵引，即牵10s，停5s，牵引重量从20kg开始，视患者的症状、体质及耐受情况而调整重量，每次15min，结束后，原处休息5min。

1.5 疗效观察

疗效判定标准：于治疗前，治疗后1、2个疗程后采用疼痛视觉模拟评分（visual analysis scale，VAS）评定患者疼痛程度。临床疾病疗效参照《中医病证诊断治疗标准》拟定[3]。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢复原工作。好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善。未愈：症状、体征无改善。

3 结 果

2.1 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但治疗2周、4周后与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05，P＜0.01），治疗组显著优于对照组，见表1。

表1 两组治疗前后VAS评分比较（χ—±s，分）

2.2 两组临床疗效比较

治疗组总体疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组临床疗效比较 例（%）

3 讨 论

腰椎间盘突出症手术治疗后早期易出现椎间盘炎，椎管内形成血肿等并发症；中远期易出现神经根粘连、医源性椎管狭窄、病变椎间盘或其上下椎间盘的再次突出以及腰椎不稳等并发症[4]。因此，对于腰椎间盘突出症早期进行保守治疗已经得到大多学者的赞同，通过中医药进行保守治疗已经在临床实践中取得了较好疗效。腰椎间盘突出症病理解剖学变化除椎间盘纤维环破裂、髓核突出（或脱出）外，椎体位移是尤其值得重视的变化，也是该病发生、发展、转归的重要因素。恢复腰椎生理曲线或建立代偿曲线是取得良好效果和减少复发的关键[5]。治疗上主要是通过将椎间盘突出物的还纳复位，解除对神经根的机械压迫，同时配合解除肌肉痉挛，促进椎间盘的血液循环，增强椎间盘的自我修复能力。

推拿治疗可以逐渐使腰部肌肉放松。解除肌肉痉挛，使椎间盘所受有害应力消减，从而改善椎管内的局部血运，促进炎症及水肿的吸收，加速酸性代谢产物致炎致痛物质的排除，减轻神经根性刺激症状。“解痉”的要点是 法和按揉法沿患侧坐骨神经循行路线的手法操作，以解除L4～5或L5～S1脊旁及臀部的肌肉痉挛或高张力状态。“调整”的要点是腰椎后伸位呼吸按压法和腰椎侧卧位斜扳法的细化性改良手法操作，使椎管内外结构产生位移效应，从而减轻或消除L4～5或L5～S1，脊神经根受压状态。“通络”的要点是腰骶部“直、长、匀”，透热擦法和患侧下肢膀胱经穴（沿坐骨神经及血管的循行路线）点压法的手法操作，以疏通患侧气血经络[2]。斜扳使腰推产生旋转扭错，以扩大神经根管及较大幅度地松动上、下关节突之间的关系，有利于根管内容和小关节粘连的松解。另外髓核腔隙加大，压力减低，将突出物完全或部分复位，也改变突出物与神经根的关系，神经根受压减轻或消除。身痛逐瘀汤出自《医林改错》，具有活血祛瘀、祛风除湿、通痹止痛之功。川芎、当归、桃仁、红花、没药活血祛瘀止痛；牛膝、五灵脂、地龙行血舒络、通痹止痛；香附行气活血；甘草调和诸药。在原方的基础上加以利水渗湿之猪苓；为了加大通络宣痹之功配有独活、威灵仙、桑寄生、乳香、狗脊，共治痹阻经络的肢体痹痛。可促进神经根周围的血液循环，改善局部水肿和缺血状态，使经脉通畅，通则不痛。牵引可使腰椎间隙增大，加强前、后纵韧带的张力，纠正腰椎小关节的失稳，使椎间隙产生负压，有利于突出髓核回纳。牵引后即行推拿治疗，既可改善损伤局部的血液循环，有助于病损组织代谢产物减少或吸收，又有利于解除由于疼痛而引起的肌肉紧张或痉挛，使疼痛得以缓解。但本次观察显示，推拿三步改良法结合身痛逐瘀汤治疗本病疗好优于牵引结合中药治疗。其在改善疼痛与总体疗效上疗效更显著。

[1] 孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[S] .2版.北京：人民军医出版社,1998：357.

[2] 张琴明,朱清广,房敏,等.推拿三步改良法治疗腰椎间盘突出症临床疗效分析[J] .上海中医药大学学报,2008,22(1)：27-28.

[3] 国家中医药管理局.中医病证诊断治疗标准[S] .南京：南京大学出版社,1995：214.

[4] 靳安民,姚伟涛,张辉.腰椎间盘突出症术后疗效不佳的原因分析及对策[J] .中华骨科杂志,2003,23( 11)： 657- 660.

[5] 刘延青.腰椎间盘突出症诊断和治疗现状[J] .中国疼痛医学杂志,2006,12(2)：103.