36例耐多药肺结核的胸部X线影像特点观察

陈展峰 陈海 卓兆平 张玲

(福建省长乐市疾病预防控制中心 长乐 350200)

耐多药结核病(MDR-TB)是指至少同时对异烟肼和利福平2药以上产生耐药的结核病人[1]。据统计耐药肺结核几乎占全球诊断出肺结核的1/20,每年大概新增50万例耐多药肺结核患者,在WHO公布的全球38个国家和地区的结核病耐药监测资料中,中国被列为“特别引起警示的国家和地区”之一。耐多药肺结核因其难以治愈及其高致死率,及时的诊断及治疗极为重要。目前虽然各地医疗/结防机构通过药敏诊断多耐药肺结核已经相对普及,但对于某些耐药患者医师往往需要通过经验判断是否对病人进行药敏实验。本文通过对耐多药肺结核和非耐药肺结核的X线胸片表现进行分析,加深了解X线胸片表现,将有助于临床、影像医师对MDR-TB的了解。

1 研究资料和方法

1.1 研究资料 收集2003—2010年8月就诊于我中心的36例多耐药肺结核病人的X线胸片作为观察组;多耐药肺结核是指,经改良罗氏培养、菌型鉴定和药物敏感试验[2]证实,至少对一线抗结核药物中的INH和 RFP同时耐药的病人。36例耐药肺结核中原发耐药10例(其中5例来自2个家庭成员,并且已死亡2例,2例有吸毒史,1例为归侨,在美国诊治),继发性耐药26例。随机抽取同期非耐药肺结核病人50例为对照组。

1.2 研究方法 排除2组间的年龄、性别差异后,抽取档案库中36例观察组和50例对照组的初次就诊X线胸片进行比较,统计分析2组间病变范围、病变性质差异。

1.3 统计学处理 本数据采用SPSS 13.0统计软件进行分析处理,计量资料以均数±标准差表示,2组间比较采用 t检验;计数资料间比较采用 χ2检验,若四格表任何一个格子1≤T＜5,则用Fisher精确检验。所有数据应用SPSS 13.0软件进行统计学处理,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 本文所收集病例中,观察组男性21例,女性15例,年龄 20～ 84岁,平均(48.3±2.84)岁;对照组男性15例,女性21例,年龄18～85岁,平均(48.1±2.65)岁。对2组病人的年龄、性别进行比较,P值皆＞0.05,2组间年龄、性别差异无统计学意义。继续比较2组的肺部病灶和病变性质。

2.2 2组病人初诊肺部X线胸片病变范围的比较2组病人病变范围比较,如表1显示。因对照组5个肺野的病例为0,所以将4个肺野和5个肺野合并统计。2组在单肺野、4、5个肺野和全肺野差异有统计学意义(P＜0.01),对照组单个肺野的比例较多,而观察组中3个以上肺野比例较高。可见耐多药肺结核患者的病变范围明显较非耐药肺结核广泛。从分布肺野病灶也可以看出,双中下肺野在观察组的比例也都比较高(P＜0.01)。

表1 2组病人初诊X线胸片病变范围的比较

2.3 2组病人初诊肺部X线胸片病变性质的比较对2组病人初诊X线胸片的病变性质比较见表2,可知观察组中患者≥两肺野渗出性病灶,伴空洞、肺不张病灶的病例与对照组相比,P＜0.01,2组间差异有统计学意义(P＜0.01)。而同时伴增殖病灶,伴钙化病,伴明显的纤维化病灶、伴肺不张病灶,或伴结节/结核瘤等病灶2组间比较,P＞0.05,2组间差异无统计学意义。耐多药肺结核患者较非耐药肺结核病灶广且易产生空洞、肺不张和肺毁损病灶。

表2 2组病人初诊X线胸片病变性质的比较

3 讨论

根据最新的报道[3],2008年全球新增940万结核病病例,其中大约44万例为多重耐药性肺结核,其中一半发生在中国和印度。耐多药结核病漫长治疗的耗费要比普通肺结核多50～200倍。近几年来,我国采取对结核病人的全督导监督系统,使我国在结核病的治疗上取得很多成果,但耐药结核的发病率日益上升,使这些成果受到严重威胁。关于改进防控措施,世界卫生组织认为主要包括改进实验室设备、加强结核病快速诊断,以及研发更加有效、疗程更短的结核病治疗药物等。但作为基层的结防医生,我们能做的更多是在实践中总结耐药结核的特点,以加深对耐药肺结核的了解。

肺结核患者的影像学表现与病情显示出一定的相关性,K.S.Wong等[4]通过观察发现,痰涂片阳性患者的牵涉中下肺病灶更多,空洞病灶与对照组也有差异。本文选取了耐多药肺结核为观察组,非耐药的肺结核为对照组,观察2组的影像学差异。影像学上可以表现在以下特点：(1)肺结核病变范围广：耐多药结核分枝杆菌对常规的抗结核治疗不敏感,因而病变范围不断扩大,从表1看出病变侵及3个以上病灶明显增多,病灶也从好发的双上肺野,经肺内播散更多侵及中下肺野。Javid A等[5]通过对耐药肺结核进行纤维支气管镜检查,也证明耐药肺结核侵犯的范围较广;(2)X线胸片表现较严重：耐多药肺结核因病灶往往难以控制、活动性明显,局部肺组织损伤较严重,因此从表2可见,耐药肺结核合并两个肺野以上的渗出病灶、空洞、肺不张及肺毁损明显增多。孙华等[6]通过对耐多药胸部CT表现进行分析,则发现耐药肺结核组发生肺内播散,合并空洞、实变、肺不张及毁损肺明显多于对照组。在细菌流行病学研究中将结核分枝杆菌的耐药性分为：原发和继发耐药性[7]。本文总结的X线胸片表现,其形成原因有多方面：如继发性耐药患者因服药反应或社会经济因素服药不规则,接受不规范治疗方案等原因致使病程长期迁延不愈病情未得以及时控制,而在产生耐后未及时做药敏根据药敏结果调整治疗方案或方案虽经调整但药物控制仍然不佳;而原发耐药病人又往往发生于同一家庭、同工棚、同宿舍、同一监区等经济条件、社会地位、营养状况低下意识薄弱发病后又不会及时就医的极弱势人群。

耐多药肺结核传染性强,难以治愈,社会危害较大,尽早诊断MDR-TB,早期隔离及治疗,不仅很有利于患者的恢复,而且有重要的社会和经济意义。耐多药肺结核的诊断初期是基于医师对症状和影像学表现的初步判断的。因此,基层医师应加强总结,共同推进结核防治事业的前进。

[1] 彭卫生,王英年,肖成志.新编结核病学[M] .北京：中国医药科技出版社,2003：486.

[2] 王甦民.结核病诊断实验室检验规程[M] .北京：中国教育文化出版社,2006：44-51.

[3].artin Enserink.Multi-Drug Resistant TB Reaches Record Levels in Western Russia[EB/O L] .http：//news.sciencemag.org/scienceinsider/2010/03/multi-drug-resistant-tb-reaches-.html,2010-3-18.

[4] K.S.Wong,Y.C.Huang,S.H.Lai,CY Chiu,YH Huang,TY Lin.Validity of symptoms and radiog raphic features in predicting positive acid-fast bacilli smears in adolescents with tuberculosis[J/OL] .Int J T uberc Lung Dis,2010,14(2)：155-159.

[5] Javid A.Malik,Arshad Farooq,Naveed N.Shah,Shaba N.M olvi,Tanuja A.Makhdoomi.Study of Antimycobacterial Drug Resistance in Pulmonary T uberculosis in Kashmir[EB/OL] .http：//www.indmedica.com/journals.php?journalid=3&issueid=132&articleid=1744&action=article,2008-09-2008-10.

[6] 孙华,刘一典,顾瑾.耐多药肺结核的影像学特点[J] .中华实用医药杂志,2009,7(9)：481-483.

[7] 刘传玉,焦晓磊,刘传保.结核病现代防治[M] .安阳：河南科学科技出版社,2002：170.