对农村医疗卫生服务网底的伦理困惑研究——基于北京市 H区的实地观察分析*

王晓燕,吕兆丰,彭迎春,彭 炜

(首都医科大学卫生管理与教育学院,首都卫生管理与政策研究基地,北京 100069)

村医与村民之间的道德关系是随着村落的形成就产生的稳定而又信任的关系。实际上,在我国农村,历史上一直有由村中有文化、懂医道的人为村民行医看病的习俗。虽然在社会的发展变化中,农民的医疗卫生需求也在发生着变化,但是,散落在农村乡野之间的自然村落依然有着它与城市不同的特殊的需要与需求。在实地观察和深入访谈中我们发现,村民无论主观上还是客观上都比较喜欢选择村卫生室进行寻医问药(见表1)。从上表中可以看到,村民主观上由于区医院的技术水平较高将选择村卫生室排在区医院之后的第 2位,但是客观上是把村卫生室排在第 1位而将区医院排在第 2位。实际上,村民选择医疗机构的原因顺位是距离因素(86人次)、经济因素(48人次)、技术因素(41人次),因此,村卫生室的便利和经济成为村民的客观首选。但是,在观察和访谈中我们发现,几十年为村民服务的村医正在面临新的道德困惑。近年来北京市卫生行政部门为提高农民的基本医疗和公共卫生的水平做了很大的努力,从 2002年开始试点2004年全面铺开的在京郊推行的新型农村合作医疗,到 2009年已经实现了 100%的村覆盖;农民参合率从2004年的 74.69%上升到 2009年的95.67%;新农合的筹资水平逐年上升,2010年人均筹资标准达到 520元;农民住院、门诊补偿率不断提高(2009年农民住院补偿 50%,门诊补偿30%);[1]2005年全面贯彻落实《北京市农村卫生机构标准化建设“1486”工程和传染病接诊室、专用门诊、隔离留观室及乡镇急救站建设》文件精神,对村卫生室进行标准化建设;2007年北京市卫生局等部门《关于建立健全乡村医生社会养老保险制度与基本待遇保障机制的意见》(京政办发[2007]63号),[2]按照在岗乡村医生承担的村级公共卫生和村级常见病防治两项职能,采取“政府购买服务”的方式分别给予适当补助,每人每月补助 800元,以购买服务的方式让村医回归卫生队伍等等。可以说,这些关注民生的举措更多的是让医疗卫生的需方即农民享受到改革带来的实惠,但对处于农村医疗卫生服务网底并进行服务的供方即村医来说,目前正处于一种道德两难的境地:一方面基于血缘地缘亲情乡情,不能对村民的医疗卫生需求视而不见,要尽心救治;另一方面由于村卫生室不在政府农村医疗卫生服务体系的体制内,所以进行的医疗服务不能纳入新型农村合作医疗报销范围,每个月靠50%的非零差率药品收入以及政府 800元的乡医补助来维持其生存。

表1 村民对医疗机构的主客观选择顺位排列情况对比

1 公平和可及受到挑战

要在农村实现这种公平与可及,不仅需要政府加大投入力度,对村卫生室的设备进行标准化配置,更需要有为村民提供基本医疗卫生服务的人。可目前在农村医疗卫生服务网底承担农民健康“守门人”的村医的现状与农民日益增长的医疗卫生服务需求存在比较大的距离,使政府所倡导的“医疗卫生事业一定要体现公众均等受益的原则”,[3]即公平和可及受到挑战。

1.1 年老体衰的农民健康“守门人”

在观察和访谈中我们发现,目前在 H区农村为广大农民服务的村医,绝大多数是上世纪六、七十年代的“赤脚医生”。1999年《中华人民共和国执业医师法》[4]要求行医之人要取得执业医师资格或者执业助理医师资格。但是,我们观察和访谈的 42位村医至今都还没有通过国家执业医师资格考试。在 H区的观察和访谈中我们发现,在 42名村医中,年龄最小的 43岁,最大的 69岁,平均年龄为 56.88岁,其中 55岁以上(包括 55岁)的村医有 27人,占被访谈村医的 64.29%,有 39人(92.86%)是由当年的赤脚医生转为乡村医生的。也就是说,年老体衰是村医的共同特点,后继乏人是村医的共同现实。目前政府给村医每月 800元的乡医补助,这使得村医难以全心全意在村中进行医疗卫生保健服务;另外,村卫生室的服务不在新型农村合作医疗报销范围之内,再加上要求村卫生室出售的药品一半以上是零差率药品,使村卫生室和村医难以维持生计。可以说,村医过去是由制度安排和乡村亲情乡情网络共同支撑起的责任,到目前就只剩下亲情乡情来支撑了。

1.2 执业水准偏低的农民健康“守门人”

在观察和访谈中,我们发现随着上世纪八十年代农村联产承包责任制的实施,使村医和村卫生室失去了所在村子集体经济的支持,乡村医生(旧称赤脚医生)逐渐被边缘化,处于体制外而自奔生路、自谋出路的尴尬境地,后继乏人的现状不仅使得村医年龄结构日趋老化,而且受教育的程度也较低,基本上都在初中或高中层面上。在观察和访谈中,尽管村民对村医评价不错,但对于“村医平常能看的病”的问题,81.1%的被访村民回答是头疼脑热等常见病,认为村医什么病都能看的占 4.7%,但是还有 10.4%的被访村民认为村医什么病都看不了。另外,出于执业综合素质、生存环境和对经济效益的追求等诸多因素的影响,村医在村里应该承担的健康教育职能发挥的不甚理想。在观察中,我们发现,由于近年来村民生活水平的快速提升,农民的健康也出现了新的问题。由于农民饮食偏咸、偏油,2008年,脑血管病、心脏病、恶性肿瘤已经排在 H区死因顺位的前列。所以,有的放矢地对农民进行健康教育亟待加强。另外,近年来,在北京市卫生相关部门提出的全民建档的号召影响下,在京郊农村普遍开展了为农民建立健康档案的活动,这是一件大好事,但由于受村医综合素质的制约,健康档案流于形式的恐怕不在少数。因此,提升村医的执业水准是亟待解决的大问题。

2 待遇和境遇受到挑战

在观察和访谈中我们发现,在农村医疗卫生网底承担健康“守门人”的,除了这些从小就生活在村落之中,与村民因有相同的血缘地缘而熟悉村民生活习惯、饮食习惯、行为习惯并为村民提供服务的村医外,还有近几年来在北京郊区出现的社区卫生服务站(简称社区站)的医疗卫生人员,他们与村医承担着相同的医疗卫生的义务与责任,但相同的使命不同的待遇和境遇使村医的心理出现了不平衡。近年来,随着“社区卫生服务”的概念作为舶来品被引入到乡村,把“村落”与“社区”作为两个概念使用。于是,北京目前在农村实际上有两种卫生服务体系,原来的乡/镇卫生院下面是村卫生室;现在乡/镇卫生院又挂上了一个社区卫生服务中心的牌子,两个牌子一套人马,下面分别是村卫生室和按基本满足平原地区和山区居民分别出行 20～30分钟以内可及的距离在几个村子的中间建立的社区站。实事求是地说,从政府的支持倾向上,是大力扶持社区站的建设的,但由于社区站一般设在几个村子中间的村外,而且实行 8小时工作制,既不方便也不快捷的服务使社区站的功能发挥大打折扣;另外,社区站的高成本运营也使它成为一个“昂贵的游戏”。按北京市相关文件要求,农村地区社区卫生服务中心每 2000名服务人口要配备全科医生、社区护士和预防保健人员各 1名,但是若保证社区站实行上午 9点至下午 9点每天 12小时每周 7天的工作时数,按照法定的每周 5天每天 8小时工作制,一个社区站要配备的人员数将翻倍,如此高的人力成本和目前大部分社区站门可罗雀的现状的确令人深思。[5]在访谈中我们了解到,社区站的村医与村卫生室的村医“干的活一样,工资不同,村卫生室的村医是 9600元 /年,进站的村医是 24000元 /年”。另外,由于社区站是社区卫生服务中心的派出机构,所以被纳入新型农村合作医疗报销范围。而村医除了每个月国家给的 800元补助外,就靠卖 50%的非零差率药品作为收入的补充。因此,村医都不同程度的反映“待遇低”,对与社区站的医生职责相同但是待遇和境遇不同以及退休后每月 300元的养老金表示不满,Q镇K村的村医表示,从医德的角度看,我还会选择医生这个职业;但是从待遇的角度看,我就不想选了;在问及“对村卫生室的发展建议”时,提高村医收入被排在了第 3位,这种心理的不平衡和从医的风险感、压力感都不能不影响村医的执业行为。

3 信誉和信任受到挑战

在社会经济转轨过程中,当村医们在失去原有的经济保障(集体经济后盾)而要背负生存压力的时候,村落中由血缘地缘建构的以亲情乡情为基础的道德关系,就会因金钱的介入而面对考验。我们知道,信誉和信任是医德的重要基础,失去这个基础,村落中的医德关系就会因猜忌怀疑而出现种种不和谐。一方面,作为个体成员,他有维持自己的生存和发展的需要,即个人利益;另外一方面,作为社会成员,他又有维持社会共同体的存在和发展的需要,即整体利益。从而使人的利益与需要呈现出个体性与整体性的双重特点。两种利益是客观存在的,而问题是如何处理这两种利益的关系,这就必然有一个道德问题。

从一个村医目前的执业现状来说,村民的健康利益和他个人的生存利益成为道德矛盾的结点。村医在村落中几十年为本乡本土村民的健康服务,他们熟悉每一个服务对象的健康状况,责任意识、服务意识都较强,多年在农村医疗卫生服务网底服务,使他们也有一种职业自豪感,认为自己处在农村医疗卫生的最前沿,村民需要村医。[6]同时,村医的医疗卫生服务使他们赢得了村民的尊重,有44.3%的被访村民也希望家人或自己能够做村医。但是,村医为了生存,在执业行为中不同程度的存在牟利现象也是不可忽视的现实。在观察和访谈中我们发现,虽然卫生行政部门要求村医所卖的药品 50%以上是零差率药品,但有的村卫生室非零差率药品占到 60%左右(村医个人所报),实际可能更高;还有的村卫生室非零差率药品品种比较齐全,而零差率药品品种相对较少,使村民只能更多地购买非零差率药品。另外,在村医提供的基本医疗和公共卫生两个方面的服务中,政府购买的公共卫生服务落实的不尽人意,在第二次访谈的 33个村卫生室中,有61.8%的村医表示,提供的公共卫生服务占全部服务的 10%～40%,32.4%的村医表示占 50%;仅有一个村的村医表示占 60%。同时,政府购买的公共卫生服务的绩效考核多流于形式,所以有些村医在稳拿公共卫生服务的补助的同时,把主要精力放在看病卖药或者其他谋生途径上。还有,在对村民的访谈中,也有村民对村卫生室的药品来源表示怀疑,对村医表示不信任。这些现象的存在,不同程度的影响到村医的道德形象,影响到村落中村医和村民和谐的关系。可以说现象虽非主流,但不可忽视。

[1] 北京市卫生宣传中心.关爱农民健康,共保农民健康——北京市新农合参合率达到 96%[EB/OL].http://www.bjhb.gov.cn/news.do?dispatch=readById＆id=29071#,2010-01-11.

[2] 北京市人民政府办公厅.北京市人民政府办公厅转发市卫生局等部门关于建立健全乡村医生社会养老保险制度与基本待遇保障机制意见的通知[Z].京政办发[2007]63号.

[3] 陈竺.在 2010年全国卫生工作会议上的工作报告[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohzcfgs/s3582/201002/45911.htm,2010-02-12.

[4] 中华人民共和国执业医师法[Z].中华人民共和国主席令第五号,1999.

[5] 王晓燕,吕兆丰,彭炜,等.北京市 H区村落医患关系的实地观察研究[J].中华医院管理杂志,2010,26(1):50.

[6] 梁立智,吕兆丰,王晓燕,等.乡村医疗卫生服务方式的探究——基于京郊 H区实地观察个案研究[J].中国医学伦理学,2010,23(3):52-54.