中西医结合治疗淋巴瘤247例的临床分析

高兰平，高国俊

(1.江苏省苏州市吴中人民医院，江苏 苏州 215128; 2.中国人民解放军第100医院，江苏 苏州 215000)

淋巴瘤是近年来全世界发病率上升最快的肿瘤之一，可发生于任何年龄。新的靶向药物如利妥昔单抗(美罗华)在B细胞淋巴瘤中的应用，显著提高了患者的完全缓解率和长期生存期。但仍有10%～15%患者对利妥昔单抗联合化学治疗反应不佳、无效甚至有效后复发、进展，或无法或难以忍受因长期化学治疗的毒副反应，而求助中西医结合治疗。笔者总结了多年来积累的临床病例资料，旨在展示中西医结合治疗淋巴瘤的优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

自20世纪80年代以来，笔者共收治恶性淋巴瘤患者247例，其中男184例，女63例;年龄4～80岁，以青壮年居多;全部经病理切片确诊，霍奇金淋巴瘤55例，非霍奇金淋巴瘤170例，蕈样霉菌病3例，伯基特氏淋巴瘤2例，其他鼻腔型淋巴瘤等特殊类型淋巴瘤17例;临床分期，大部分患者为中晚期，其中霍奇金淋巴瘤3～4期 38例(占 69.09%)，非霍奇金淋巴瘤 3～4期 102例(占60.00%);118例(47.37%)曾在院外行化学治疗无效或耐药，24例(9.72%)行放射治疗无效或中断治疗，76例化学治疗或放射治疗后复发，6例应用利妥昔单抗(美罗华)联合化学治疗反应不佳、无效或有效后复发、进展;62例为初治病例。

1.2 治疗方法

1.2.1 中医中药治疗

天冬、白花蛇舌草系我院治疗淋巴瘤的基本药物，凡确诊住院者，均采用此两药治疗。天门冬注射液(10 mL/支，含生药量10 g)成人每次20～40 g，加入25% ～50%葡萄糖注射液静脉注射，每日1～2次，或天冬冲剂每次1包(10 g)、每日2次、冲服);白花蛇舌草注射液(2 mL/支，含生药量8 g)8 g肌肉注射、每日2次，或白花蛇舌草片4片(每片含生药0.5 g)，每日2次。同时根据患者的临床表现和脉证，按中医辨证论治的原则加用中药汤剂治疗[1]。

痰热型:常见浅表淋巴结肿大，有不规则发热，舌质红或降苔黄、脉弦滑而数，多见于颈部、腋下、腹股沟，初期如黄豆到枣子大，可活动，后期增大可相互融合或大块。治宜清热解毒、软坚散结。常用方药有蛇六谷、半枝莲、玄参、生地、象贝、昆布、海藻、夏枯草、牡蛎、姜蚕、猫爪草、当归、黄芪、小金丹或牛黄醒消丸(分吞)。

症瘕型:常出现消化道症状，如腹痛、腹胀或消化不良，肝脾肿大或腹中包块，舌质暗红、脉弦，多见肠系膜淋巴结和腹膜后淋巴结肿大。治宜疏肝理气、活血化瘀，常用方药有柴胡、白芍、枳壳、甘草、木香、郁金、丹参、元胡、五灵脂、鸡内金、夏枯草、牡蛎、鳖甲、白术、茯苓、砂仁。

气血双亏型:淋巴瘤晚期或继化学治疗、放射治疗后，气血耗伤，白细胞减少，舌淡红，苔白、脉细。治宜益气健脾温中。常用方药为补中益气汤加减，如党参、白术、当归、黄芪、柴胡、升麻、苍术、砂仁、陈皮、茯苓、肉桂、川芎、红枣、炮姜。

1.2.2 化学治疗方案

根据病理组织类型，对霍奇金淋巴瘤常应用MOPP，COPP，ABVD 方案，非霍奇金淋巴瘤则用 COP，CHOP，BACOP，R －CHOP，R －ECHOP方案;原发中枢神经系统淋巴瘤可用大剂量甲氨蝶呤(MTX)治疗;转化型淋巴瘤、老年不适合大剂量化学治疗加移植的患者及老年慢性淋巴细胞白血病(CLL)可于第1天至第21天口服来那度胺25 mg/d，以4周为1个周期。多数患者采用上述联合方案，循环4个疗程，可达到完全缓解;再加2个疗程的巩固治疗，若未完全缓解而为显效者，则继续治疗至完全缓解。若肿瘤增大或出现耐药，则改用其他方案治疗。

1.2.3 靶向治疗

淋巴瘤治疗领域的标志性进展是新的靶向药物利妥昔单抗(美罗华)的应用，临床常用剂量为375 mg/m2，联合化学治疗(RCHOP联合方案)治疗B细胞淋巴瘤已成为多数B细胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)的标准一线治疗[2]。一般临床常用4～6个周期，有效患者可每6个月重复治疗4周，总疗程2年。

1.3 疗效评定标准

参照全国抗肿瘤药物疗效通用指标。完全缓解(CR):所有在收治时经临床和影像学检测所证实存在的可测病变完全消失;部分缓解(PR):任何可测量病灶的两个垂直径的乘积较前缩小超过50%;稳定(SD):可测量病灶的两个垂直径的乘积较前缩小不足50%;无效(PD):任何可测病变量病灶的两个垂直径的乘积较前增大25%或出现新病灶。

2 结果

2.1 疗效

247 例患者中，CR 142 例(57.49%)，PR 64 例(25.91%)，SD 27 例(10.93%)，PD 14 例(5.67%);随访生存期 1 年以下 29 例(11.74%)，1～2年 61 例(24.70%)，2～3 年 54 例(21.86%)，3～5 年 50 例(20.24%)，5 年以上 53 例(21.46%)。各型肿瘤的疗效和随访结果见表1。

表1 247例各型恶性淋巴瘤疗效和随访结果[例]

2.2 显效时间

单用天门冬注射液及白花蛇舌草注射液，一般治疗后3～4 d淋巴瘤肿块开始变软、缩小，用药后15～20 d显效;也有部分病例治疗早期症状稍有改善，肿块边缘变软，再继续用药则效果不显。笔者采用中西医结合治疗的患者，多数在1～2个疗程后肿块显著消退，4个疗程后肿块基本消失。

2.3 缓解期

142例CR病例，瘤体消失，随访至今缓解期已超过5年以上，最长已30年以上，且大部分已恢复工作;在PR和SD病例中，平均缓解期0.5～3年不等。凡联合化学治疗完成6个周期，并进行维持巩固治疗者缓解期较长。

3 讨论

3.1 中西医结合综合治疗的特色和优势

中医重视患者整体，着重临床证候，并根据个体差异辨证施治，是具有传统医学特色的最好的个体化治疗。中西医结合治疗恶性淋巴瘤的优点是完全缓解率高。现代药理学研究显示，天冬对白血病、淋巴瘤、S180等瘤谱具有高抑瘤率(44.6%);白花蛇舌草能刺激网状内皮系统，增强白细胞的吞噬能力。淋巴瘤的病因与EB病毒有关，儿童的BWIKitts淋巴瘤系由EB病毒引起[3]。最新研究表明，白花蛇舌草、黄芪等中草药对EB病毒有很强的抑制作用。西医对疾病病理类型、侵犯范围、诊断、临床分期的观察指标客观明确，对不同类型的淋巴瘤应用联合化学治疗、放射治疗，针对性强，缓解率高。近年来随着骨髓移植、单克隆抗体等靶向治疗的应用，其疗效不断提高。但单纯化学治疗、放射治疗“敌我不分”、毒副反应大，且克隆抗体联合化学给疗的费用昂贵，仍有10% ～15%的患者反应不佳或无效，甚至有效后仍复发进展。中西医结合治疗可减少西医治疗的毒副反应，相辅相成。如多药耐药(MDR)是淋巴瘤化学治疗失败的重要原因，而中药对细胞免疫有调节作用，可调动机体抗肿瘤能力，浙贝母、汉防已甲素等中药可逆转多药耐药。因此，中西医结合治疗可较大幅度地提高治愈率和长期生存率[4]。

3.2 中药治疗的原则和经验

本组患者均经病理学检查明确诊断，采用中西医结合辨证分型治疗。目前恶性淋巴瘤的中医辨证分型，主要是根据患者的症状和体征来确定。由于各地学者注意的角度和思维方式的不同，临床分型多有差异，方药也各异，故治疗效果常不易重复。为了辨证的准确性，消除因对症状和体征认知的差异，必须寻找能反映本质的客观指标。笔者近20年来借助现代医学的先进技术作了大量的研究，并且取得了一定的成果。笔者认为，可以从病理学改变中寻找客观指标，探讨恶性淋巴瘤的病理学特征就有可能找到病理变化与证型间的关系。如痰热型多见于病理诊断为霍奇金淋巴瘤以及非霍奇金淋巴瘤的早期，临床常先发现一组浅表淋巴结肿大，后逐渐漫延至其他部位，可伴不规则发热。还可注重分析临床体征、剖腹探查及X线摄片、CT等造影检查结果，以寻找客观指标。如症瘕型多见于肠系膜淋巴结和腹膜后淋巴结肿大，腹部可扪及包块，剖腹探查或淋巴管造影多有淋巴结肿大灶;肺气雍盛型多见于肺门淋巴结肿大，X线摄片及CT检查可见纵隔分叶状块影，随病情发展可发生上腔静脉压迫综合征等[5]。

在多年治疗实践中，笔者的体会是:1)应根据淋巴瘤的病理诊断选择最佳的化学治疗方案。对于霍奇金淋巴瘤，采用MOPP，COPP或ABVD方案的疗效较好，5年治愈率达75%;对于非霍奇金淋巴瘤中低度恶性组，以常用的COP及COHP方案的疗效较好，或短期化学治疗后进行局部放射治疗、再化学治疗也可取得良好疗效，5年治愈率在60%以上，而中度恶性组包括免疫母细胞淋巴瘤的CHOP方案完全缓解率达53%～60%;对于高度恶性的或纵隔淋巴瘤，则可加用靶向药物利妥昔单抗(美罗华)的R－CHOP方案，可提高完全缓解率10% ～15%[6]。2)在治疗中要注意具体病例具体分析。对于一些进展缓慢的结节型淋巴瘤，不主张过分强烈的化学治疗，以免过分抑制患者的免疫功能;对于一些进展急骤的弥漫型淋巴瘤，则必须给予强烈的化学治疗或放射治疗，从而取得一般剂量治疗不能取得的疗效，关键之处在于，首次治疗时要保证足够的剂量和强度，常先连用3周，休息9～14 d，如血细胞正常、无明显毒副反应，再继以连续6个周期的治疗，可使大多病灶消失。3)坚持长期中西医结合维持治疗是巩固疗效、防止复发的重要措施。不仅要完成疗程(即给予足够的给药频率)，还要在完全缓解后继以2～3个周期的巩固治疗，即整个化学治疗时间约有8～9个周期(诱导缓解6个周期，完全缓解以后继以2～3个周期巩固治疗)。近年临床常应用利妥昔单抗，但价格高贵，国人难以承受[7]。笔者多应用天草方合补中益气汤、牛黄醒消丸等扶正抗淋巴瘤之中药巩固维持治疗1.5～2年，对治疗3～5年以上的患者则每年给予膏方维持治疗。

[1]高兰平，高国俊.中西医结合治疗恶性淋巴瘤185例疗效分析[J].苏州医学院学报，1998，18(5):500 －502.

[2]孙 燕.实用肿瘤学(第3册)[M].北京:人民卫生出版社，1979:463.

[3](日)小出亮，田口偌夕.儿童肿瘤[M].北京:人民卫生出版社，1982:89.

[4]朱 军.利妥昔单抗治疗淋巴瘤十载辉煌路[J].医师报，2010－05－20(肿瘤专题28).

[5]吴 旻.肿瘤分子靶向治疗学[M].济南:山东科学技术出版社，2009:321－339.

[6]林桐榆.2010年NHL主要诊治进展解析[N].医师报，2010－08－26(肿瘤 12).

[7]徐振华.中医治疗恶性肿瘤[M].北京:人民卫生出版社，2007:416－434.