血液灌流-透析串联治疗癫痫样发作的观察和护理

王金红,曹红梅

(江苏省扬州市第一人民医院血液净化中心,江苏扬州,225001)

慢性肾功能衰竭(CRF)患者中有65%合并有神经、精神系统损害[1],CRF合并中枢神经系统异常称为尿毒症脑病,它是尿毒症患者常见的严重并发症,当肾小球滤过率降低至正常10%以下时更易发生[2],目前其精确的病理生理机制仍然不很清楚。该病具有发病隐匿、病情危重、死亡率高的特点,早期发现,及时治疗和护理,可及时改善症状,降低死亡率。本院对15例尿毒症脑病致癫痫样发作患者进行血液灌流(HP)加血液透析(HD)治疗取得了良好的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2007年8月～2009年2月共收治尿毒症脑病致癫痫样发作患者15例,其中男10例,女5例;年龄47～78岁,平均(56±11)岁;原发病为慢性肾小球肾炎6例,糖尿病肾病3例,高血压肾损害3例,慢性肾盂肾炎 2例,先天性多囊肾1例,发生慢性肾功能衰竭病程21～41个月。本组中规律性透析(3次/周)6例,不规律性透析9例。

1.2 临床表现

15例患者中8例表现为强直-阵挛发作,均呈间歇性发作,在发作间期神志不清;3例为复杂部分性发作,表现为四肢和(或)头颈部小抽,有短暂意识丧失;3例表现为对外界反应淡漠、疲劳、记忆力减退、反应迟钝;1例表现为烦躁不安、四肢乱动。所有的患者既往均无神经精神病史,在肾功能不全期间出现神经精神症状,经做脑电图及脑部CT检查,脑电图检查以低频成份为主要表现,头部CT检查均为阴性,排除了一般精神症状及脑血管病。实验室检查肝功能正常,血糖波动在4.5～12.8 μ mol/L,电解质正常。

1.3 治疗方法

所有患者均予以HP加HD治疗及各种对症处理。使用费森尤斯4008型血透机,选用珠海丽珠医用生物材料有限公司生产的一次性HAl30型树脂灌流器,串联于CA-HP。150透析器之前,肝素0.8～1.0 mg/kg,然后追加12～14 mg/h,有出血倾向者使用低分子肝素。灌流时间2～2.5 h/次,撤下灌流器后继续血液透析治疗,共4～4.5 h,隔日1次,病情严重者连续做2次。癫痫样发作症状明显改善后改为1～2次/月,血液灌流治疗。同时给予安定静脉推注或微量泵泵入维持,鲁米那肌肉注射控制频繁大发作,口服卡马西平、丙戊酸钠等抗癫痫治疗。常规控制血压、血糖、纠正贫血,积极抗感染并补充足够热能。

2 结 果

13例患者进行联合治疗后症状改善,(轻者诱导透析4次,重者12次,平均8次),1例死于心衰,1例转院治疗。治疗后尿素氮(Bun)、肌酐(Scr)、甲状旁腺素(PTH)、β2-微球蛋白(β2-MG)均比治疗前显著下降,血压控制良好,患者的睡眠、饮食、皮肤瘙痒症状亦有明显改善。生化结果见表1、2。

表1 单纯血液透析治疗前后PTH、β2-MG、Bun、Scr比较( ±s)

表1 单纯血液透析治疗前后PTH、β2-MG、Bun、Scr比较( ±s)

PTH(pg/L)β2-MG(nmol/L)Bun(mmol/L)Scr(μ mol/L)治疗前 370±60 900±30.8 23.8±4.2 898±180治疗后 310±58 302±18.2 13.7±4.3 347±84

表1结果显示,单纯血液透析治疗前后PTH 、β2-MG 、Bun、Scr比较 ,治疗后较治疗前显著降低(P<0.01)。

表2 血液灌流加血液透析联合治疗前后PTH、β2-MG、Bun、Scr比较( ±s)

表2 血液灌流加血液透析联合治疗前后PTH、β2-MG、Bun、Scr比较( ±s)

PTH(pg/L)β2-MG(nmol/L)Bun(mmol/L)Scr(μ mol/L)治疗前 378±50 880±23.3 24.1±4.5 868±210治疗后 252±34 263.6±20.3 12.8±2.3 313±78

表2结果显示,联合组治疗前后PTH、β2-MG、Bun、Scr比较,治疗后较治疗前均显著降低(P<0.01)。

两组患者治疗后 PTH、β2-MG 、Bun、Scr比较,联合治疗组PTH、β2-MG降低程度显著大于单纯血液透析治疗组(P<0.01)。而 Bun、Scr比较差别无统计学意义(P>0.05)。

3 护 理

3.1 症状护理

癫痫发作时以就地抢救为原则,保持呼吸道通畅,就地平卧,松开领口,头偏向一侧,牙垫从臼齿处放入,以防咬破舌头。抽搐时切勿用力按压患者肢体以防骨折,持续给氧,专人护理,及时观察生命体征及病情变化。必要时,引血前静脉推注安定10～20 mg,使患者镇静,保持引血顺利。

3.2 饮食护理

由于长期营养状态极差导致代谢障碍,加上癫痫发作体力消耗大,注重营养补充和纠正水、电解质紊乱。饮食以适宜热量、适量的蛋白质[3]、低盐、清淡为主,避免刺激性强的食物,同时注意一次进食不能太多,以免引起复发。

3.3 心理护理

患者症状缓解后对疾病有恐惧感,害怕再次发作,焦虑不安,或多次发作后感到自己会变成傻子等,对将来悲观失望。此期特别需要护士的关心和重视,要多与患者聊天,转移患者注意力,缓解患者紧张恐惧的心情。

3.4 血液净化护理

严格无菌操作,防止感染;严格做好透析管道的护理,保持管道通路通畅,各个管路都要紧密连接,防止空气栓塞;积极处理各种透析并发症。

3.5 预防低血压的发生

由于HP初期血容量减少,极易导致血压下降,应适当给予一定量预冲液,加强巡视,灌流过程中采用心电监护,随时观察生命体征变化,发现异常及时处理。

3.6 凝血的观察及护理

动静脉穿刺成功后,立即推注首剂肝素,用量按1～2 mg/kg体重计算。治疗过程中应密切观察循环管道的血液颜色变化,动静脉壶壁滤网有无凝血块及小泡沫,动、静脉压力是否正常。充分和安全的抗凝是保证HP质量的关键,故肝素实现个体化,必要时采用低分子肝素抗凝;并保证充足的血流量,从而避免灌流器凝血。注意患者的保暖,同时强调HD-HP治疗时室温保持在25～28℃,透析液的温度一般控制在37～37.5℃,以免温度过低使灌流器凝血。

3.7 密切观察有无出血倾向

血液灌流过程中,血小板的吸附可导致血小板减少症。治疗中和治疗后密切观察有无出血倾向,及时查血常规,以便及时补充或采取治疗措施。

4 讨 论

尿毒症脑病其确切病因及发病机制尚存有争议。一系列研究显示,尿毒症脑病的发生与某些中大分子物质(如PTH、β2-MG)在体内蓄积有关[4],PTH在尿毒症脑病的发病机制中起着十分重要的作用[5]。PTH水平升高,可导致不正常的脑电图、运动神经传递速度延长、周围神经病变。这些功能的紊乱与PTH所致细胞内钙升高有关,PTH能够激活钙离子通道,细胞内钙离子升高导致线粒体内氧化受阻,ATP产生减少,导致神经系统功能异常。另外中分子物质β2-MG在体内潴留,抑制K-Na-ATP酶的活性,导致神经系统病变,故认为尿毒症脑病是多种因素共同作用的结果[6]。充分有效的透析是治疗尿毒症脑病癫痫发作的关键[7],单纯血液透析对小分子毒素如Bun、Scr等清除效果较好,但对分子量>500 Da的中分子毒素清除效果差。

血液灌流是借助体外循环,将血液引入装有固态吸附剂的吸附罐内,以吸附清除某些内源性或外源性毒物,达到血液净化目的的治疗方法[8]。珠海丽珠HA-130型树脂血液灌流器[9]的吸附剂为中性大孔树脂,具有吸附容量大,吸附速度快、机械强度高以及很好的血液相容性的特点,同时具有相对特异性的吸附能力,主要吸附分子量为500～5 000 Da的物质。国内报道,越来越多的临床观察证实,血液灌流能显著清除患者体内PTH、β2-MG,同时患者的睡眠、皮肤搔痒等症状均有不同程度改善[10]。本文结果显示,15例尿毒症脑病患者,运用HD联合HP治疗取得了满意疗效,对PTH、β2-MG等中分子物质的清除较单纯HD有更加显著的疗效,表明使用珠海丽珠HA一130型树脂血液灌流器作为尿毒症脑病致癫痫样发作的常规辅助性治疗是可行的。

[1]韩仲岩.神经病学[M].北京:人民军医出版社,2001:244.

[2]董德长.实用肾脏病学[M].上海:上海科学技术出版社,1999:756.

[3]关广聚,时一民.临床血液净化学[M].济南:山东科学技术出版社,2003:213.

[4]Winchster JF.Sorbent hem perfusion in end-stage renal disease:An in-depth review[J].Adv Ren Replace Ther,2002,9:19.

[5]王海燕.肾衰竭[M].上海:上海科学技术出版社,2003:157.

[6]王海燕.肾脏病学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1998:1417.

[7]由希雷,李家瑞,王静.肾功能不全性癫痫八例临床分析[J].中华神经外科杂志,2004,20(5):432.

[8]王质刚.血液净化学[M].北京:北京科学技术出版社,2003:357.

[9]张建国,刘晓莉.HA型血液灌流器与透析器串联治疗尿毒症患者的临床观察[J].国血液净化,2002,1(1):19.

[10]关玉珍.血液透析联合血液灌流治疗顽固性尿毒症性皮肤瘙痒[J].中国血液净化,2006,3(5):169.