PET/CT定位指导下的IMRT与常规放疗对非小细胞肺癌联合同步化疗的临床研究

邢晓波 ，张美莲 ，王宗站 ，周 宓 ，杨金霞

（1.山东省青岛市肿瘤医院放疗一科，山东青岛 266042；2.山东省青岛市肿瘤医院检验科，山东青岛 266042）

通常，精确放疗的实施依赖于以CT定位为主的影像学，然而CT在勾画靶区时所提供的信息往往不能满足其临床要求[1]。临床研究表明，18F-FDG-PET/CT能准确提供原发灶的解剖和功能信息[2]，根据PET/CT结果勾画靶区，其可靠性及临床意义更大。PET/CT定位指导下的IMRT治疗局部晚期非小细胞肺癌可以更精确地勾画放疗靶区，减轻放疗反应，提高患者的生存质量，提高患者的生存率。同步放化疗是一种新的综合治疗模式，对NSCLC有较佳的疗效，本文对NSCLC患者接受PET/CT定位指导下的IMRT和常规放疗的疗效和放疗反应进行初步的比较和总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2006年12月～2010年6月我院放疗中心收治的患者，病理证实为NSCLC，接受IMRT的30例（实验组）和常规放疗组38例（对照组），共68例，其中，男37例，女31例；腺癌42例，鳞癌24例，大细胞癌2例；所有患者卡氏评分≥80分。

1.2 常规放疗方法

常规放疗同步化疗组38例采用常规X线模拟定位，治疗采用高能X线前后两大野照射，放疗剂量达40 Gy后，再避开脊髓给予前后两斜野加量照射，总剂量达到60 Gy，分30次，6周完成。靶区包括肿瘤床、纵隔、同侧肺门和隆突。

1.3 PET/CT定位指导下的IMRT

检查前患者空腹6 h以上，测定血糖在正常范围后经肘静脉注射显像剂，仰卧于碳纤维三维适形放疗（3D-CRT）定位床上并真空气垫体位固定。在平静呼吸下先行CT定位扫描，随后对相同范围进行PET图像采集，并用CT数据进行PET图像的衰减校正。扫描结束后将PET/CT数据传输到TPS工作站。利用PET/CT融合图像，由放疗科医师和物理师共同勾勒靶区，GTV为临床和影像学检查所能确定的肿瘤范围，包括原发肿瘤和区域转移的淋巴结，CTV腺癌GTV外放8 mm，鳞癌 GTV 外放 6 mm，PTV 为 CTV 外放 1.0～1.5 cm。同时勾画双肺、食管、心脏、脊髓等重要器官，共面和（或）非共面照射，通过BEV和REV设计照射野，通常以PTV几何中心为射野等中心，采用5～7个适形野，采用剂量体积直方图进行优化，95%等剂量面在横断面、冠状面和矢状面上包括PTV不低于95%，PTV内部剂量差异为±7%，重要组织器官受照射剂量均在可接受范围之内，双肺V20≤25%，食管剂量≤50 Gy，心脏V40≤20%，脊髓剂量≤40 Gy。治疗计划完成后使用1 cm宽（射野等中心处）多叶光栅，在Elekta Precise直线加速器上进行各项验证，确保各治疗参数无误后执行治疗计划。放疗2.0 Gy/次，总剂量为60 Gy/6周。

1.4 同步化疗方法

采用 TP、EP、NP、GP方案，21 d为 1个周期，共化疗 2个周期，放疗结束后，继续化疗，共进行4～6个周期。

1.5 对症支持治疗

同期放化疗期间除配合化疗输液支持外，需要者适当补充能量。化疗后血象偏低者应用升白细胞药物。预防呕吐药物使用要足量充分，出现食管炎等症状及时处理，必要时给予禁食输液或插管鼻饲。合并炎症感染者应用5～7 d抗生素治疗。预防放射性食管炎和放射性肺炎，加用地塞米松。

1.6 疗效评价

按WHO肿瘤放疗评价标准评价，近期疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、病变稳定（SD）、病变进展（PD），总有效率=CR＋PR。远期疗效随访1、2年生存率。放疗不良反应采用RTOG标准评估。

1.7 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件包进行统计分析。采用χ2检验，生存率计算采用Kaplan-Meier法，差异检验采用Logrank法。

2 结果

2.1 两组近期疗效比较

PET/CT定位指导下IMRT同步化疗组（实验组）中，CR 11 例，PR 16 例，总有效率（CR＋PR）为 90.0%；常规放疗同步化疗组（对照组）中，CR 4 例，PR 13 例，总有效率（CR＋PR）为57.9%。 两组比较，差异有统计学意义（χ2=8.583，P＜0.05）。

表1 两组治疗后近期疗效比较[n（%）]Tab.1 Comparison of the short-term curative effect after treatment in two groups[n(%)]

2.2 两组远期疗效比较

末次随访时间是2010年6月，随访率为100%，PET/CT定位指导下IMRT同步化疗组（实验组）1、2年生存率分别为76.6%、53.3%，常规放疗同步化疗组（对照组）1、2 年生存率分别为 65.8%、44.7%，两组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者的生存曲线见图1。实验组生存率略高于对照组，但 log-rank 检验差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 两组放疗不良反应比较

两组主要放疗不良反应见表2。放射性皮肤反应、放射性食管炎和放射性肺炎两组比较，差异有高度统计学意义（P＜0.01）；白细胞降低、体重变化例数略多于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组患者放疗不良反应比较（例）Tab.2 Comparison of radiotherapy adverse reactions in two groups(case)

3 讨论

目前，不能手术的晚期NSCLC的治疗仍然是一个临床难题，单纯放疗效果较差，中位生存期为8～10个月，5年生存率仅为2.0%～7.0%，治疗失败的主要原因为原发灶未控制和远处转移。因此，研究如何提高NSCLC的肿瘤局部控制率和降低远处转移率具有重要的临床意义。同步放化疗作为一种新的综合治疗模式在不能手术的Ⅲ期NSCLC治疗中已崭露头角，并取得了令人瞩目的疗效。

改进放疗技术、降低严重的放疗反应有可能是改善生存率的途径之一[3]。局部肿瘤照射剂量不足是常规放疗技术治疗肿瘤失败的原因之一，提高放射治疗剂量，可提高局部控制率，部分研究显示肿瘤局部控制者比未控制者转移率低，生存率高[4]。

精确放疗技术的实施是以精确的靶区勾画、精确的计划设计、精确的治疗实施为基础的，其中靶区勾画是最基础、最关键的一环[5]。18F-FDG-PET的临床应用为肺癌诊断和治疗带来重要意义。确定三维适形放疗靶区时将CT扫描图像和18F-FDG-PET代谢显像相结合，必定会提高靶区精度，防止病灶遗漏或减少不必要的照射范围。

本文研究了PET/CT定位指导的IMRT同步化疗与常规放疗的同步化疗的比较，在近期疗效上，本组资料中，实验组有效率达到90.0%，明显优于对照组的有效率57.9%，说明PET/CT勾画的靶区更准确，肿瘤的剂量分布更均匀，达到了更好的治疗效果。在远期疗效上，实验组1、2年生存率分别为 76.6%、53.3%，对照组 1、2 年生存率分别为 65.8%、44.7%，实验组生存率高于对照组，但两组比较，差异无统计学意义，与王颖杰等[6]报道的1年生存率67.0%大致相仿，长期生存率有待进一步随访。

有研究认为同步放化疗能提高局部控制率和生存率，且化疗方案倾向于以顺铂为主要药物，利用化疗药物的放疗增敏作用来提高局部控制效果[7-8]，但同期放化疗相应的毒副作用也会增加。适形调强放疗可以提高靶区剂量并降低靶区周围正常组织的照射剂量[9-10]，从而降低并发症发生率。本研究显示白细胞降低、体重变化例数略多于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；皮肤反应、放射性肺炎和放射性食管炎高于对照组（P＜0.05）。可以认为同步放化疗治疗局部晚期NSCLC可以相互增敏，提高了化疗药物和放射线对肿瘤细胞的杀伤作用，PET/CT定位的IMRT放射治疗方案设计更加趋于精确，不仅可以缩小照射范围、减轻放射损伤，也使提高局部治疗剂量成为可能。

总之，PET/CT定位指导的IMRT同步化疗与常规放疗同步化疗比较，近期疗效和减少放疗不良反应的发生方面有明显的优势，而其对生存率的影响，将需待更长时间的随访结果加以明确。

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