骨科手术中神经阻滞麻醉的镇静与遗忘

王桂杰 卢正斌 朴香兰

我科2009年开展骨科手术中神经阻滞麻醉的镇静与遗忘共120例。在四肢骨科手术中神经阻滞麻醉和椎管内麻醉因操作简便，对机体生理机能干扰小而普遍应用。但因患者清醒，麻醉前的紧张、恐惧和手术中知晓，均可引起一系列的病理生理变化，所以消除患者对手术的不良记忆尤为重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在椎管内麻醉或神经阻滞麻醉下进行四肢手术的患者120例，年龄在15～60岁，体重40～80 kg。术前无心肝肾功能不良，无精神异常，无记忆、智力、听力和视力障碍。

1.2 麻醉方法 患者入室后随机分为两组:咪唑安定组(A组)，对照组为不给任何镇静药组(B组)。A组，麻醉前静脉注射咪唑安定0.04 mg/kg;3 min后进行麻醉操作。麻醉成功后测试麻醉平面及麻醉效果完善。A组静脉持续泵入咪唑安定0.05 mg/(kg·h)，维持术中镇静，所有手术患者手术过程均经面罩吸氧。

术中镇静程度以OAA/S评分判断［1］见表1。术后24h调查遗忘情况:(1)麻醉操作过程;(2)器械操作声及医务人员对话;(3)肢体牵引。按上述遗忘程度分为:自行正确回忆为不产生遗忘;经提示部分回忆为不全遗忘;经提示也不能回忆为完全遗忘。

1.3 监测 术中连续监测并记录心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、平均血压(MBP)和SpO2，直至清醒。术中镇静程度每15 min观察一次，对于A组中，没有困倦且反应敏捷者，加快咪唑安定输入速度为0.08 mg/(kg·h)，对问题没有反应且入睡后唤醒困难者，则暂停静脉注射或减慢咪唑安定的静脉注射速度，确保镇静评分达到3～4分。术毕以患者能够谈话自如为完全清醒指征。术中24 h随访患者，评价术中遗忘程度。

2 结果

两组患者年龄、体重、局麻药用量均无统计学差异。

表1 OAA/S镇静评分标准(分)

A组患者均无恐惧感，术中、术后无恶心呕吐、呼吸不畅等并发症。MBP、SBP、DBP、HR和SpO2均在正常范围之内，但A组MBP、HR较麻醉前均有下降;B组HBP、HR呈上升趋势，有统计学意义(P＜0.05)。

术后24 h随访患者对麻醉和手术的记忆情况。A组中有3例患者经提示可部分回忆麻醉体位、手术片段，22例患者经反复提示也不能对麻醉和手术产生回忆，无1例患者能自行正确回忆，完全遗忘率为0;B组全部病例在术毕及术后24 h对麻醉操作过程、医务人员对话、器械操作过程、医务人员对话、器械操作声及肢体牵引可清楚回忆，其中有1例因对医护人员对话产生错误理解，引起了医疗纠纷。

3 讨论

在局部麻醉、椎管内麻醉中应用咪唑安定镇静对患者的心理健康和生理健康有良好的保护作用，使手术过程更舒适，从而大大提高了医疗质量。手术前患者常由恐惧和焦虑造成交感神经兴奋和血液钟儿茶酚胺分泌增加，致使心率增快、血压升高、血糖上升、痛阈降低。术中知晓更加重了患者的心理负担和手术恐惧。所以两组患者在MBP和HR的比较上，有统计学差异。过去常用的镇静药物虽然多，但手术钟镇静深度不易掌握，患者术后嗜睡，不能消除患者对麻醉和手术的不良记忆。而微量持续应用咪唑安定的方法，避免了间断给药时血药浓度的波动［2］，大大克服了过去用药和方法上的缺点，成为现代麻醉技术的重要特征之一。

咪唑安定起效迅速、平稳，半衰期短(1.5～2.5 h)，消除半衰期为安定的1/10，而且具有明显的镇静和顺应性遗忘作用［3］，是消除患者术中记忆，解决患者心理应激，使之平稳的渡过围术期的理想药物。咪唑安定与其他静脉麻醉药和镇静药物相比，对血液动力学的影响轻微，虽然对呼吸有一定的抑制，但在镇静剂量下，对动脉SpO2的影响不大［3］，可以普遍推广使用。

［1］聂煌，吴群林，杨超，等.咪唑安定靶控输注时镇静深度的预测.临床麻醉学杂志，2002，18:590.

［2］王若松.靶控输注的理论和实践.临床麻醉学杂志，1999，15:336.

［3］赵银荃，薛荣亮，马宏钟，等.镇静剂量下咪唑安定和地西泮对硬膜外麻醉手术患者血糖和皮质醇的对比观察.临床麻醉学杂志，2002，18:379.