呼吸支持治疗危重哮喘的临床观察和分析

曾建明 王新 莫郁苓 田立景

支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种炎症与气道高反应性相关，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解［1～3］。全球有1～6亿患者。我国五大城市的资料显示同龄儿童的哮喘患病率为3%～5%，儿童高于青壮年，成人男女患病率大致相同。目前哮喘的发病病因还不十分清楚，患者过敏体质及外界环境的影响是发病的危险因素。哮喘与多基因遗传有关，同时也受遗传因素和环境因素的双重影响。目前哮喘的发病机制不完全清楚，但可概括为免疫-炎症反应、神经机制和气道高反应性及其相互作用［4，5］。支气管哮喘急性发作期(危重)的分级的临床特点为:(1)气急、紫绀、不能平卧，明显出汗伴有三凹症，嗜睡或意识模糊;(2)脱水，烦躁不安，全身虚弱，单音讲或吐字不清;(3)心律失常或奇脉，心率大于120次/min;(4)两肺呼吸音减弱，哮鸣音微弱，呼吸频率大于30次/min，出现“沉默胸”;(5)PEF或FEV1＜60%预计值，PEF变异率 ＞30%;(6)吸空气时动脉血气分析PaO2＜40 mm Hg和(或)PaCO2正常＞50 mm Hg;SaO2＜90%，有三重酸碱失衡和多脏器功能损害。现将我院05年11月至09年11月在呼吸内科收治的67例危重支气管哮喘诊治体会加以分析总结，以提高临床医生对呼吸支持治疗危重支气管哮喘认识，以便早期诊断及合理治疗并提高治愈率降低死亡率并降低住院天数。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2005年11月至2009年11月期间德阳市人民医院呼吸内科住院的危重支气管哮喘急性发作患者67例，其中男32例，女35，男女之比为1∶1。平均年龄为(28.46±4.72)岁。呼吸支持治疗(气管插管并予有创呼吸机治疗)的同时给予糖皮质激素、氨茶碱、沙丁胺醇等治疗的作为治疗组34例，非呼吸支持治疗仅给予糖皮质激素、氨茶碱、沙丁胺醇等治疗作为非治疗组为33例。

1.2 临床表现 临床症状:反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧。上述症状急性发作而入院。体征:(1)气急、紫绀、不能平卧，明显出汗伴有三凹症，嗜睡或意识模糊;(2)脱水，烦躁不安，全身虚弱，单音讲或吐字不清;(3)心律失常或奇脉，心率大于120次/min;(4)两肺呼吸音减弱，哮鸣音微弱，呼吸率大于30次/min，出现“沉默胸”;实验室检查:(1)PEF或FEV1＜60%预计值，PEF变异率＞30%;(2)吸空气时动脉血气分析PaO2＜40 mm Hg和(或)PaCO2正常 ＞50 mm Hg;SaO2＜90%，有三重酸碱失衡和多脏器功能损害。

2 方法

上述患者，均给予持续氧疗，改善通气，并给予糖皮质激素、氨茶碱、沙丁胺醇和纠正水电解质治疗。上述患者分为治疗组34例:给予有效的呼吸支持(气管插管并予有创呼吸机)同时给予糖皮质激素、氨茶碱、沙丁胺醇等治疗。非治疗组33例:给予有效的糖皮质激素、氨茶碱、沙丁胺醇等治疗而未给予呼吸支持治疗。

3 统计学处理

在微机上用PEMS3.0统计软包做统计学处理，实验数据用±s)表示，统计学分析采用t检验、方差分析和直线相关分析，P＜0.05为有统计学意义;结果见表1。

表1 两组患者各项临床指标及转归比较±s)

表1 两组患者各项临床指标及转归比较±s)

组别 例数 呼吸支持时间(d) 住院时间(d)治愈例数 死亡例数非治疗组 33 0 23.12±1.40 25(33) 8(33)治疗组 34 4.08±0.22 12.26±0.66 33(34) 1(34)P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

治疗组经过有效的呼吸支持同时给予糖皮质激素、氨茶碱、沙丁胺醇等治疗的患者的住院天数是(12.26±0.66)d明显少于非治疗组(23.12±1.40)d，P＜0.05;治愈率:治疗组为97%明显高于非治疗组治愈率75%，P＜0.05;死亡率:治疗组为3%明显低于非治疗组死亡率24%，P＜0.05。

4 讨论

危重支管哮喘是指那些支气管哮喘剧烈发作，呈持续状态，用一般支气管扩张剂等药物治疗症状不能改善或继续恶化或哮喘呈暴发性发作，发作开始后短时间进入危重状态和(或)有意识障碍、呼吸循环衰竭、脱水、酸碱失衡的一种严重情况。其有以下特点:(1)气急、紫绀、不能平卧，明显出汗伴有三凹症，嗜睡或意识模糊;(2)脱水，烦躁不安，全身虚弱，单音讲或吐字不清;(3)心律失常或奇脉，心率＞120次/min;(4)两肺呼吸音减弱，哮鸣音微弱，呼吸频率＞30次/min，出现“沉默胸”;(5)PEF或FEV1＜60%预计值，PEF变异率＞30%;(6)吸空气时动脉血气分析PaO2＜40 mm Hg和(或)PaCO2正常＞50 mm Hg;SaO2＜90%，有三重酸碱失衡和多脏器功能损害。国外对哮喘持续状态的定义为:“对拟交感神经胺类药物吸入、注射或茶碱类药物口服、直肠或静脉给药均无良好反应的严重哮喘。”哮喘按病因分为外源性和内源性。导致重症哮喘的原因，常为感染未能有效的控制，过敏源持续作用，粘液痰块阻塞气道，严重脱水，缺氧，物理，化学，生物等过敏源的经常刺激，复合性酸中毒，对治疗哮喘药物耐药或治疗措施不力，激素使用不当，或突然停用激素及神经精神等因素单独或综合存在。治疗越早越易控制，早期治疗的重点只是一个解痉问题;而晚期病情复杂，矛盾较多，且多种治疗措施不易奏效。通常可给予持续雾化吸入β2受体激动剂，或合并抗胆碱药，或静脉滴注氨茶碱或沙丁胺醇。加用LT拮抗剂。静脉滴注糖皮质激素如琥珀酸氢化可的松或甲基强的松龙(40～80 mg/d)或地塞米松，待病情得到控制和缓解后(一般3～5 d)，改为口服给药。注意维持水电解质平衡，纠正酸碱失衡，当PH值7.2时，且合并代谢性酸中毒时，应适当补碱;给予氧疗，如病情恶化缺氧不能纠正时，进行无创通气或插管机械通气。若合并气胸，在胸腔引流气体下仍可机械通气。此外应预防下呼吸道感染。哮喘的呼吸衰竭是潜在可逆的危及生命的状态，需要呼吸支持，机械通气是一种生命挽救的介入措施，对危重支气管哮喘急性发作的患者可以降低死亡率，提高治愈率，降低住院时间，有指征时不得延迟，机械通气通过人工辅助支持肺通气，减轻呼吸肌负担，可以使疲劳的呼吸肌群得以休息，增加肺泡通气量，直到强力的内科治疗提高了患者的肺功能状态［6，7］，可以提高治愈率，降低死亡率，减少抗生素使用周期和系统性皮质激素治疗失败。对于急性重症哮喘患者应积极治疗以防止呼吸衰竭发生。重症哮喘有严重的气流受限、呼吸做功增加及不同程度的组织缺氧，患者应被送入重症监护病房进行密切的观察和积极的治疗。治疗上首先包括给氧、静脉应用激素及吸入大剂量β受体激动剂(最初通常使用雾化吸入的方法)。如果临床患者能够耐受面罩那么非损伤性机械通气也能减少呼吸做功及赢取时间［8］。解除支气管痉挛可选用静脉注射茶碱类药物和糖皮质激素及口服抗白三烯药物。没有证据表明在标准疗法中加用抗生素能够增加疗效，除非感染确实存在。从治疗组和非治疗组治疗结果看，经呼吸支持治疗重症哮喘看，治疗组住院天数是(12.26±0.66)d明显少于非治疗组(23.12±1.40)d(P＜0.05);治愈率:治疗组为97%明显高于非治疗组治愈率75%(P＜0.05);死亡率:治疗组为3%明显少于非治疗组死亡率24%(P＜0.05)。所以呼吸支持治疗对重症哮喘是一种有效的治疗手段。但在应用气管插管呼吸机通气支持治疗患者时常在气管插管时容易出现心律失常和心脏骤停以及上呼吸机后存在呼吸机依赖和脱机不能等情况，而在治疗哮喘持续状态时在许多情况下又必需气管插管和机械通气。在呼吸支持的情况下氧合作用很少有问题，但提供足够的通气而不增加静态气道压或过高的自发性呼气末正压(PEEP)是很难的［9］。一个完整的方案应该是保持足够的通气以使动脉血PH至少保持在7.2，此时除非有明显的血流动力学不稳定或颅内高压这样的高碳酸血症的禁忌证存在，否则可以考虑适当的高PaCO2水平。此外大多数情况下这一所谓的允许性高碳酸血症是可以耐受的，静脉用碳酸氢盐用以保持PH＞7.2。

机械通气治疗哮喘时，须密切注意由于动力性肺过度充气及自发性呼气末正压引起的气压伤和血流动力学的异常，为了减少这些并发症的发生，可采用低呼吸频率、低潮气量及相对高的通气流速，从而最大限度的延长呼气时间，同时保持压力在35 cmH2O以下。在哮喘中禁忌使用 PEEP，因为PEEP会进一步的妨碍呼气并加重动力性肺过度充气。有时可能需用强力镇静剂甚至肌肉松驰剂以减少呼吸做功及控制呼吸模式。但很少运用纤支镜清除过多的气道分泌物或粘液栓，但是如果出现段或亚段肺不张而传统内科治疗无效时仍需考虑这一措施。

［1］终南山.支气管哮喘-基础与临床.人民卫生出版社，2006:326-358.

［2］蒋雄斌，朱毅，殷凯生，等.呼吸道合胞病毒对致敏小鼠气道炎症和CD8+T细胞功能的影响.中华微生物学和免疫学杂志，2006，26(5):522-527

［3］曹文利，孙永昌，姚婉贞.根据支气管哮喘患者痰嗜酸粒细胞计数调整糖皮质激素剂量的临床意义.中华结核和呼吸杂志，2007，30(5):334-338.

［4］刘春涛，王曾礼.气道炎症性疾病.人民出版社，2004:1-66，388-402

［5］殷凯生.支气管哮喘现代诊疗.江苏科学技术出版社，2000:1-15

［6］崔德建.重症支气管哮喘发作的机械通气治疗.中华结核和呼吸杂志，1994，17(6):544-545.

［7］钮善福.机械通气时人工气道的建立和管理.中华结核和呼吸杂志，1994，20(增刊):7.

［8］王辰.有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺病所致呼吸衰竭的研究.中华结核和呼吸杂志，2000，23:221-223.

［9］莫晓能，唐英春，张辛，等.机械通气治疗重症哮喘中应用不同水平PEEP的疗效观察.临床肺科杂志，2005，10(3):378-379.