医院资材成本管控

何琼 程述森 吴蓉 四川大学华西医院 (成都 610041)

0 前言

我国公立医院经济来源主要有财政投入、医疗服务收费和药品加成收入三方面。在90年代中期之前的计划经济时期，主要以政府的财政投入为主；从90年代中期到目前的经济转型时期，国家财政对卫生事业的投入比例相对减少，财政补贴占医疗机构收入的比重越来越小，从上世纪90年代后期到目前，政府财政资金投入到公共医疗中仅占医疗总支出15%～18%左右，占GDP不到1%。而发达国家对公共医疗财政投入则占GDP近8%(美国为17%，人均7500USD)。医院主要依靠医疗服务和药品加成收入实现收支平衡，即医院以市场收入为主维持运转[1]。

初露端倪的新医改政策诠释了新医改政策中公立医院的改革核心：回归公益性，公共利益最大化，最低成本保障老百姓健康；改革补偿机制，加大公共财政投入；实行管办分开；改革医院的管理机构；改革医院内部管理，调整技术服务费用；引入经济学理念，建立规范化的诊疗指南体系，减少医疗成本。

1 医院成本构成

医院成本与其他企业的成本在构成上没有什么区别，只是医院成本构成的细项更具有医院特色罢了。包含手术、卫生材料、试剂、办公用品、清洁业务品、印刷品等部分，它们的成本总额取决于医疗服务量的大小，与服务量变动成正比关系，此部分成本我们称之为变动成本；在一定时期内和一定医疗业务范围内不随医疗业务量的增加而变动的那部分成本我们就把它称为固定成本，如医院的固定资产、业务用房屋、仪器设备等，它们都具有在一定的范围内成本相对固定的特点。在医院业务范围内那些既有固定成本性质，又有变动成本性质的就叫混合成本。根据成本承担主体事先知道费用的发生与否；费用发生的事前、事后是否可以计量；成本承担主体能否对产生的费用予以控制又将上述成本划分为“可控成本”和“不可控成本”。这里只要是能控制的各种耗费均称为“可控成本”，如变动成本[2]。

我国台湾各大医院人力成本远远高于资材成本(变动成本，也称为可控成本)，欧美情况也基本相似；大陆各大医院统计表明：资材成本远高于人力成本，占接近70%比例，因此，降低医院运营成本必须首先加大对资材成本的管控。

要实施资材成本管理，首先要找到资材成本管控的侧重点。实践表明，在整个医疗业务中，采购环节和消耗环节的管理是最能有效降低成本的两个关键点(如图1)。原材料生产及耗材生产环节，医院不能直接参与，加之医疗服务收费是由国家物价统一规范，医疗服务直接带来的就是医疗产出，因此，它们的管理是医院无法直接参与的。那么在中间过程的采购、库存、配送、后勤服务、消耗等的管理就成为了医院成本管理的重点，而这其中的采购和消耗环节又成为医院营运中最能创造效益两个重点管理环节[3]。批量耗材同重要供应商建立长期的战略伙伴关系，依托厂商库房作为医院的后备库房。

2.3 实施流程优化，降低配送成本

根据耗材在医教研工作中的重要性，科学排程配送时间，据此确定供应商送货时间，以便尽可能减少货物在总库的储存保管时间(大批量耗材在库房存储时间小于5个工作日)，减少呆滞耗材的产生，进一步减少资财管理人力。合理安排物流人力，实施分时段配送。

2.4 耗材使用管控，降低消耗成本

医院资材管理部门不仅仅需要做好前端的采购供应、优质服务适度满足临床科室需求，同时要参与使用的后期管理环节-单病种耗材消耗管理，关注领用数量是否正常、使用是否合理等。在对资材使用情况进行充分调研的基础上，针对可控成本中的不同性质资材制定不同的控制方案。通过对后期医疗成本的控制，转变全体员工的观念，培养全体员工的节约意识，增强医院核心竞争力，确保医院可持续发展。如图2所示。

2 降低成本的四个关键环节

2.1 实施资源整合，规范集中的采购策略

资源整合，集中规范化采购策略主要是依托医院战略实施的采购战略，它需要医院采购部门针对既往组织机构存在的诸多弊端，配合医院整合业务，合并机构，精简人员，将除药品外所有耗材采购、供应业务整合到一个部门管理，实现采购、储存、配送等多环节一体化。一方面规范采购流程，对供应商进行评估，逐步减少供应商，减少品种，实现集中、批量及规模采购，致使耗材价格大幅下降；另一方面精简合并机构，实行人力资源整合优化[4]。

2.2 通过储存、发放环节的管控，降低库存成本

合理库存、减少呆滞废料。应在满足医教研工作条件下尽量减少库存、减少呆滞耗材产生。应用ABC重点管理原则划分资材，管理的重点依次为卫生耗材、检测试剂、非医用耗材。根据不同耗材采取不同管控措施：医用高值耗材采用寄销模式，临床使用记账后方入库，月底结算，无库存，无呆滞耗材产生，不占用资金；普通卫生耗材、非医用耗材、临床检测试剂

图2 降低医用耗材成本的四个关键措施

3 以采购管理为高值医用耗材成本管控重点

医用高值耗材成本管控是医院成本控制的重点。其采购、使用、结算等一系列环节，不再是由以往几个科室独立进行的简单物资保管和使用消耗，而是形成了多部门联动的互相监督、互相制约的长效管理机制。

据统计数据表明，医用高值耗材的使用量正逐年大幅增加，已占到医院整个医用耗材支出的60%左右。既往的“采购→库存→发放”的简单供应模式，造成大量的医用高值耗材的积压，增加了仓储管理费用和难度。因此，实行医用高值耗材分库房寄销式虚拟入库管理，使用后再转入正式库房入库结算的方式，虽然增加了供货商送货的次数，但可有效发挥资金效能，不仅减轻医院的资金压力和降低科室的使用成本，还使其流向一目了然。同时，在多个环节实施高值耗材的条码化数据管理，确保了使用、记帐的准确性，加强了对医院和患者权益的保护。

4 以消耗管理为低值耗材成本管控重点

4.1 医院在耗材使用中存在的问题

在医院的耗材成本管理中，除了实施战略采购加强对采购成本的控制外，也不难发现，同时加强使用环节管理也是成本控制的重点。以往对那些量大、价低的耗材由于临床的重视不够或计费系统的不完善，造成浪费的现象严重，成了医院成本不断攀高的一个重要因素。管理中的主要问题表现在如下几个方面：

4.1.1 由于缺乏有效的监督手段，对量大可计价耗材在临床科室使用时，有多收、乱收费现象。

4.1.2 由于医用不计价耗材占全部医用耗材比重小，科室管理力度不够，有大量的耗材在使用中被浪费或被个人挪用造成医院资材流失。

4.1.3 科室资材管理大多为非专业人员兼管，管理缺乏专业流程的规范和制约。

4.1.4 资材发放后对资材实际使用情况缺乏管理，对各种资材消耗是否合理难以确定，造成资材积压、浪费或流失等并增加了医疗成本。

4.1.5 缺乏对资材实际使用情况的监管控制，科室领用计划性差，领用次数多、送货时间长，增加人力成本。

4.2 低值可计医用价耗材的使用管控

制定低值可计价医用耗材规划，改变过去分散零星采购模式，建立“单一品牌集中定点采购”，优化产品结构。减少因产品品牌过多过杂在医疗过程中形成不规范操作带来的管理隐患，同时品牌的单一化也为盘点配送的实施降低了难度。建立二级库房管理，对科室原库房进行物资清理，建立货架编码，物资条码。健全医用资材库房统一存放标准，进一步降低盘点配送的难度和提高工作效率。在前期数据收集的基础上针对改善后的配送流程进行配送人力评估，由专业库房管理人员对配送工人进行为期1月相关知识培训，培训内容主要包括：医用资材品名、盘点医用资财的注意事项、盘点表的规范填写、科室分布及盘点配送路线规划、科室二级库房资材的放置规范、货架编码规则。调整临床二级库房耗材存货基数，统一库存系统的月末结算时间，使库存系统的出库数据准确反映科室实际资财消耗情况，以便财务部门能结合科室业务量以及实际资材收入制定科室成本管控指标。

4.3 非医用耗材的使用管控

非医用耗材(办公用品、清洁业务品及印刷品)：与医疗活动相关、但不直接应用到患者身体，仅限于记录医疗活动、清洁环境作用等资材，其使用量与医疗工作总量有关。此类耗材品项多，价值相对医用耗材偏低，管理原则为领用即消耗。

通过对既往历史数据采集、统计分析、指标筛选工作，制定出一套针对办公用品、清洁业务品及印刷品的成本控制方案。该方案规定纳入成本控制的品项和用途、适用科室，其方法为采用固定额度，与科室工作量挂钩，以全院平均住院日作为额度调整系数1，超出平均住院日倍数则下调系数。单一病房成本配额由额度、工作量、额度调整系数计算所得。该类科室成本支出不应大于配额。具有辅助部门的科室需确定辅助部门每月定额。该定额在肯定既往使用合理性的基础上通过估算或计算月平均费用所得。而此类科室成本控制，包含病房和辅助部门，原则上全科总支出不大于辅助部门定额与病房当月配额之和。同时辅以奖惩机制，实行全罚全奖，超支部分从科室奖金中扣除，节余者由医院全额奖励。

5 小结

医院成本管控是一项长期任务它既涉及医院自身利益，更是关乎到广大人民群众看病、治病的利益。医院在进行成本管控时应根据自身的发展规划因地制宜的制定方案，既要有宏观调控，又要做到精细分析与控制。目前，在国家新医改政策的方向指导下，各医院要想通过提高费用、增加业务这两种方法来增加医院收入想法是不容易的。只能通过合理削减成本来使医院、社会、病人等多方受益，也只有这样才能使我国的医疗卫生事业进入到健康、成熟和可持续的良性循环中。除此以外应该借鉴企业管理在这方面的经验，引进专业化管理人才和管理措施，借助现代化、信息化等管理手段，才能使医院的成本管理走上一个台阶。

[1]胡雪琴. 政府对公共医疗的财政投入应提高到GDP3%.中国经济周刊. 2008,47期

[2]石人瑾.管理会计[M].3.上海：上海三联书店.1994

[3]利丰研究中心.供应链管理香港利丰集团的实践[M].2.北京：中国人民大学出版社.2009

[4]麦克.布坎南.低成本采购策略[M].解永秋和郭少华.1.北京.机械工业出版社 ■