应用磺脲类药物和二甲双胍治疗2型糖尿病失效后补充第3种降糖药的选择

随华，耿秀琴，刘纯，王林栋（.河南新乡市中心医院内分泌科，新乡市453000；.重庆医科大学附属第一医院内分泌科，重庆市 40006）

2型糖尿病发病率在全球许多地区快速增长。目前在我国约有3 400万患者，其中血糖控制达标者不足30%。二甲双胍被美国糖尿病协会推荐为与生活方式干预同时启用的一线降糖药，而磺脲类药物降糖效力强、经济，因此联合应用磺脲类药物和二甲双胍是国内最常见的2型糖尿病治疗模式之一。

联合应用胰岛素促泌剂和二甲双胍后，血糖控制仍未达标的患者，需要加用第3种药物治疗。目前临床可选用的第3种降糖药包括胰岛素、噻唑烷二酮类药物和糖苷酶抑制剂。本试验对119例2型糖尿病患者随机选用甘精胰岛素、罗格列酮和阿卡波糖，初步观察补充不同种类降糖药治疗的临床疗效、安全性、治疗费用等差异。

1 对象与方法

1.1 对象

2007年6月～2009年1月，河南新乡市中心医院119例45～69岁2型糖尿病患者参加研究，平均年龄（56.1±14.0）岁，糖化血红蛋白A1（HbA1c）（9.1±1.6）%）。其中，男性73例，女性46例。入选标准：①2型糖尿病患者，持续口服二甲双胍（1 500 mg·d－1）和磺脲类药物最大剂量50%以上至少2个月，血糖控制不满意；②HbA1c 7%～10%；③体重指数（BMI）＞25 kg·m－2；④无严重的心脑血管疾病，如脑梗死、心肌梗死等；⑤无肝肾功能异常；⑥无酗酒、嗜烟；⑦无恶性肿瘤；⑧未口服非选择性β-受体阻滞药等药物。

1.2 方法

入选患者均继续应用原来降糖方案治疗，并随机分为甘精胰岛素组、罗格列酮组和阿卡波糖组，共持续观测24周。甘精胰岛素组患者每晚10点皮下注射8 IU甘精胰岛素，并根据空腹血糖（FPG）每4～6天调整胰岛素剂量，直至FPG降至7 mmol·L－1以下。罗格列酮组患者每日早晨加用4 mg罗格列酮，6周后如FPG仍＞7 mmol·L－1，增加至每日8 mg。阿卡波糖组患者三餐前口服阿卡波糖50 mg，6周后如任何餐前血糖仍＞7.0 mmol·L－1，则增加上一次进餐时阿卡波糖剂量，全天最大剂量不超过300 mg。

补充药物治疗24周前、后，分别测定3组患者HbA1c（高效液相色谱法）、FPG（葡萄糖氧化酶法）；统计治疗期间低血糖事件次数、有无水肿、体质量变化以及治疗费用等。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 入选患者基本特征比较

3组患者一般临床资料无明显差异（P＞0.05），见表1。

表1 3组患者一般临床资料比较Tab 1 Baseline clinical data in 3 groups

2.2 血糖改善比较

3组患者血糖改善比较见表2。

表2 3组患者血糖改善比较Tab 2 Improvement in blood glucose level in 3 groups

由表2可见，3组患者血糖改善（HbA1c、FPG）有显著差异（P＜0.05）。甘精胰岛素组患者血糖改善比罗格列酮组、阿卡波糖组更明显（P＜0.05）；罗格列酮组血糖改善比阿卡波糖组明显（P＜0.05）。

2.3 药物副作用发生率比较

甘精胰岛素组7例发生低血糖（血糖＜3.9 mmol·L－1），平均血糖（3.1±0.7）mmol·L－1；罗格列酮组5例发生低血糖，平均血糖（2.9±0.6）mmol·L－1；阿卡波糖组4例发生低血糖，平均血糖（2.9±0.9）mmol·L－1。3组患者低血糖严重程度无明显差异（P＞0.05）。3组患者体质量增加、水肿、胃肠道反应比较见表3。

由表3可见，3组患者体质量增加、水肿、胃肠道反应有显著差异（P＜0.05）。罗格列酮组体质量增加和水肿发生率比甘精胰岛素组、阿卡波糖组均明显（P＜0.05），阿卡波糖组胃肠道反应比甘精胰岛素组、罗格列酮组均明显（P＜0.05），而甘精胰岛素组患者仅体质量增加比阿卡波糖组明显（P＜0.05）。

2.4 药物治疗费用比较

表3 3组患者体质量增加、水肿、胃肠道反应比较Tab 3 Weight gain，edema and gastrointestinal reaction in 3 groups

试验结束时，甘精胰岛素组患者每日胰岛素用量（24.5±16.5）IU，平均费用（21.2±14.3）元。罗格列酮组患者每日罗格列酮用量（7.1±1.7）mg，平均费用（21.5±5.2）元。阿卡波糖组患者每日阿卡波糖用量（225±75）mg，平均费用（19.5±6.5）元。3组患者治疗增加费用无明显差异（P＞0.05）。

3 讨论

本试验结果提示：（1）与加用口服降糖药（罗格列酮、阿卡波糖）相比，补充甘精胰岛素能更有效降低FPG，HbA1c达标率更高，低血糖发生率并无明显增加，外周水肿、胃肠道反应等副作用发生率更少或者更轻微，经济耗费也无明显差异，仅体质量增加比阿卡波糖组明显。（2）2种口服降糖药比较，罗格列酮组降糖效力更强，胃肠道反应较少，但罗格列酮组体质量增加和水肿发生率比阿卡波糖组明显增多。

甘精胰岛素模拟人体生理状态下胰腺持续分泌基础胰岛素，故低血糖等不良事件发生率降低[1，2]，每日注射1次胰岛素并不降低患者生活质量[3]。口服降糖药治疗效果不佳时，应尽早联合应用胰岛素，不仅能更好地控制血糖，还可减少或者延迟糖尿病并发症发生[4]，与联合应用口服降糖药和基础胰岛素控制血糖的观点一致[5]。继磺脲类药物和二甲双胍失效后，加用甘精胰岛素是一种方便、有效的血糖控制达标方式，且副作用无明显增加。对各种原因造成拒绝应用胰岛素（如恐惧药物注射等）的患者，补充罗格列酮降糖效力优于阿卡波糖，但是2种口服药均存在不同程度的副作用。

糖尿病患者控制血糖的最终目标是防止或者延缓并发症的发生、延长寿命、降低病死率等。本文对选择不同种类药物治疗终点目标的改善缺乏统计，也缺少餐后血糖、血脂等的试验数据，而且样本量小、研究时间短，尚需更深入的临床试验来进一步评估第3种药物的选择。

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