关于优先使用基本药物的社会性规制分析

席晓宇，褚淑贞（中国药科大学医药产业发展研究中心，南京市 211198）

关于优先使用基本药物的社会性规制分析

席晓宇＊，褚淑贞#（中国药科大学医药产业发展研究中心，南京市 211198）

目的：为保障国家基本药物制度的实施提供参考。方法：运用社会性规制的方法对基本药物的优先使用进行分析，包括外部性分析、博弈分析和遵循分析。结果与结论：基本药物制度实施中的负外部性影响了基本药物制度的实施，最大限度地消除公共医疗改革中的负外部性，才能实现社会利益最大化；还应采取措施使医疗机构违规所得＜遵守规定的损失，甚至对因实行该制度带来的损失进行补偿；同时，政府在制定基本药物优先使用的标准时一定要适度，促使医疗机构主动遵循并实施基本药物制度。

基本药物；优先使用；博弈论；社会性规制分析

政府规制是市场经济条件下政府对微观经济主体进行的规范与制约，政府规制的依据主要是政策法规[1]。政府规制通常包括经济性规制和社会性规制：经济性规制是指对自然垄断行业的市场进入和退出条件、价格和消费水平、产品和服务质量等做出明确规定；社会性规制是指以保障劳动者和消费者的安全、健康、卫生等为目的，对产品、服务的质量和伴随着提供它们而产生的各种活动制定一定标准，并禁止、限制特定行为的规制[2]。

医疗服务属于特殊形式的经济行为，作为微观经济主体的医疗机构和患者是其参与人。由于医疗服务的提供需要相应的专业知识，导致患者和医疗机构的信息不对称。主要表现为医疗服务的提供方（医疗机构）与接受方（患者）之间的信息不对称，提供方拥有较多信息处于信息优势，接受方拥有较少信息处于信息劣势。信息不对称的直接后果是在市场交易中产生“逆向选择”和“道德风险”，致使市场机制运行的结果缺乏效率，造成市场失灵，即导致了我国现在社会运行过程中出现的“看病贵”问题，而这一问题也成为制约我国社会经济发展，影响社会稳定团结的重要矛盾。为此，党的“十七大”报告中明确提出了进行医疗体制改革的重要决定，而“建立国家基本药物制度，保证群众基本用药”就是这一决定中的一项重要政策。

基本药物是指能够满足大部分群众的卫生保健需要，在任何时候均有足够的数量和适宜的剂型，价格是个人和社区能够承受得起的药品[3]。推行基本药物制度是满足公众用药需求及合理用药、降低医药费用、使国家有限的医药卫生资源得到有效利用的重要措施。通过制定国家基本药物目录，加强医疗服务管理和控制医药费用支出，是目前我国推行国家基本药物制度的主要形式。而规范各级医疗机构的用药行为，优先使用基本药物，就成为了基本药物政策顺利得到实施最主要的保障。笔者运用社会性规制的方法对基本药物的优先使用进行分析，旨在为保障国家基本药物制度的实施提供参考。

1 基本药物优先使用的社会性规制分析

1.1 基本药物优先使用的外部性分析

外部性是指从事一项经济活动的私人成本与社会成本，或私人收益与社会收益不一致的现象[4]。即某一经济主体的活动对社会产生的一种不能由市场交易价格体系反映出来的影响，有负外部性和正外部性之分。负外部性是指经济主体为其活动所付出的私人成本＜该活动所造成的社会成本，即生产者的经济活动给社会上其他成员带来了危害，但他自己却没有因此而支付足够补偿这种危害的成本。而正外部性指的是经济主体在其活动中得到的私人收益＜该活动所带来的社会收益，即生产者的经济活动给社会上其他成员带来了好处，但他自己却不能因此而得到补偿。

在基本药物制度的实施过程中也存在外部性的问题，主要体现在两个方面：一是医疗市场上的优先使用基本药物的医疗机构对患者产生的正外部性；另一方面是医疗市场上的非优先使用基本药物的医疗机构对患者产生的负外部性。正外部性表现为：在医疗市场上，优先使用基本药物的医疗机构积极遵守基本药物制度，在日常经营活动中加大基本药物的使用量，既解决了患者的就医问题，同时也使患者的医疗费用降低，这种信息通过患者之间的传颂在社会中传播开来，由此对患者就产生了正外部性。负外部性表现为：在医疗市场上，非优先使用基本药物的医疗机构提供的医疗服务，由于药品的加价销售给患者带来了巨大的经济负担，不仅影响了患者的正常生活，而且这种感觉可以被传递给更多的患者，这样，人们就会对医疗市场的公平性产生怀疑，相应地也就影响了人们对医疗体制改革这一国家基本政策的信任度，最终导致诸多社会问题。

通过以上分析可以知道，对于基本药物不能得到优先使用这一负外部性问题，患者是最大的受害者，由于他们不能掌握足够的信息，或不能形成较大的社会力量去寻求解决办法，享受人人平等的医疗权利就难以得到实现。因此，需要政府代表人民的利益，通过立法、执法手段加强对这类社会问题的规制，最大限度地消除公共医疗改革中的负外部性，实现社会利益最大化。因此，对优先使用基本药物进行社会性规制是十分必要的。

1.2 基本药物优先使用的博弈分析

社会性规制旨在规避人类活动中由于外部性和信息不对称所引发的各种问题，实现增进社会福利的目标。而基本药物制度作为一种社会性规制，其实施也有目标，其中基本药物是否得到优先使用取决于医疗机构与政府的行为博弈。

1.2.1 模型假设。

（1）博弈的参加者：政府与n家医疗机构。假设政府是理性经济人，它追求的目标是实现医疗市场的公平有效，既维护患者的基本权益又保证医疗机构的合理利润；n家医疗机构形成一个产品有差异的寡头垄断市场，各医疗机构都具有递减的边际成本曲线并以提供医疗服务数量最大化为目标。

（2）假定各医疗机构对政府将某种药品纳入基本药物目录的政策反应一致。

（3）设定πi（x）是选择使用该药品的医疗机构i的利润函数，πj（x）是选择不使用该药品的医疗机构j的利润函数；x＝（x1，…，xn）是医疗市场上的产品数量组合。P（X）是医疗市场的需求函数，X＝∑xi+∑xj。ci（xi）、cj（xj）是医疗机构i与医疗机构j提供xi、xj的医疗成本函数。uxi、uxj表示政府将某种药品纳入基本药物目录对医疗机构i、j提供xi、xj数量医疗产品的成本影响，vxi是医疗机构i的使用该药品投入的成本，θvxi是医疗机构j的不使用该药品投入的成本。a、b是医疗行业中使用基本药物目录药品与不使用基本药物目录药品的医疗机构的个数，a+b＝n。

（4）博弈方的策略选择：政府有2个纯策略——将某药物纳入基本药物目录和不纳入该目录；而医疗机构有4种纯策略——某种药品纳入基本药物目录时使用该药品、某种药品纳入基本药物目录时不使用该药品、某种药品未纳入基本药物目录时使用该药品和某种药品未纳入基本药物目录时不使用该药品。将某种药品纳入基本药物目录能通过直接定价的方式改变所有医疗机构的成本函数，即直接降低该药品进入医院的价格；而不将某种药品纳入基本药物目录不直接干预医疗机构正常的市场行为[5]。

（5）将某种药品纳入基本药物目录时使用该药品，由于打破了传统意义上医疗机构经营药品时进行加价的行业规则，使医疗机构的赢利能力下降，即增加了医疗机构的运营成本，从而致使该医疗机构提供的医疗服务数目减少；某种药品纳入基本药物目录时不使用该药品，可以保证医疗机构经营的其他未纳入基本药物目录药品的销路，可以利用这些药物的加价销售，使得该医疗机构提供的医疗服务数目增加；某种药品未纳入基本药物目录时使用该药品，同理也可以提高医疗机构的医疗服务供给量；某种药品未纳入基本药物目录时不使用，暂时不会对医疗机构产生任何影响。

图1 博弈简化扩展式Fig 1 Simplified extended game

（6）该博弈简化的扩展式如图1所示。

1.2.2 模型构建。用μ表示政府是否将某种药品纳入基本药物目录，ν表示医疗机构使用某种药品的成本，θ表示医疗机构未使用某种药品对医疗机构经营成本产生的直接影响，其中μ≥0、ν＞0、θ＞0，且都符合以0为基准的连续分布规律。μ＝0表示政府未将某种药品纳入基本药物目录；若μ＝0，0＜θ≤1，则θν≤ν，表示医疗机构在某种药品纳入基本药物目录时不使用该药品的成本＜使用该药品的成本；若μ＞0，θ＞1，则θν＞ν，表示医疗机构在某种药品未被纳入基本药物目录时不使用该药品的成本＞使用该药品的成本。

（1）政府将某种药品纳入基本药物目录的情形。

政府将某种药品纳入基本药物目录后，医疗机构选择使用该药品和不使用该药品的利润函数分别为：

其中，x1、x2、c1（x1）、c2（x2）、ux1、ux2、vx1、θvx2分别是使用基本药物目录药品与不使用基本药物目录药品的医疗机构的产品数量组合、总成本函数、药品入选基本药物目录引起的总成本变化、使用基本药物目录药品与不使用基本药物目录药品策略引起的总成本变化。P（X）表示利润函数，p（X）表示求导后的利润函数。根据对医疗机构行为的设定，ci、cj、c1、c2一阶导数都＞0，二阶导数都＜0。

在政府将某种药品纳入基本药物目录的情形情况下，2类医疗机构进行库诺特竞争，它们所决定的问题是：

库诺特均衡的一阶条件是：

由一阶条件确定的2类医疗机构的总反应函数的斜率分别是：

这2类医疗机构是战略替代关系，所以一方的边际收益将随另一方产量的增加而减少，即：

而且，每个医疗机构在选择自己的最优产量时，只考虑对本医疗机构医疗服务供给量的影响，而忽略对另一机构的外部负效应，б2Φ1＞0，бx1和бx2不是同向增长，则有бx1бx2＜0，由于式中其它项都是平方关系，则k1＜0，同理k2＜0。即：

（2）政府未将某种药品纳入基本药物目录的情形。

政府的行为不直接干预医疗机构的正常运行，此时，u＝0、θ＞1。2类医疗机构的利润函数分别为：

2类医疗机构所决定的问题是：

库诺特均衡的一阶条件是：

由一阶条件确定的2类医疗机构的总反应函数的斜率分别是：

同政府将某种药品纳入基本药物目录的情形：

1.2.3 模型分析。为了方便获得有关结论，假定医疗机构的反应曲线是线性的，图2给出了政府将某种药品纳入基本药物目录的情形下医疗机构博弈的纳什均衡。如图2所示，X1、X2分别表示医疗机构1和医疗机构2能够提供的医疗服务量，直线R1、R2分别为选择使用该基本药物目录药品的医疗机构1与不使用该基本药物目录药品的医疗机构2的反应曲线，e0是未实行基本药物制度时的初始均衡点。当政府决定实行基本药物制度时，各医疗机构进行完全信息静态博弈。若医疗机构1决定使用该药品，由于该药品的销售采取“零差率”政策，以前经营药品取得的盈利消失，同时由于药剂科的运作成本，使得其短期运营成本会上涨，表现为反应曲线R1下移至虚线R1'处；若医疗机构2选择不使用该药物的策略，对其成本无影响，医疗机构2的反应曲线不发生移动，最终，竞争均衡在R1'与R2的交点e1处实现。比较e0和e12点，会发现医疗机构1由于实施了基本药物制度导致其医疗服务供给量下降，而使得医疗机构2的医疗服务供给量＞医疗机构1。基本药物制度最终使得不使用基本药物的医疗机构的得益增加，这种结果有违政府推行该项制度的初衷，是典型的规制失败。

图2 某种药物纳入基本药物目录时医疗机构博弈的纳什均衡Fig 2 Nash equilibrium of game when some kinds of drugs have been included in Essential Drug System

相应地，图3给出了政府未将某种药品纳入基本药物目录的情形下医疗机构博弈的纳什均衡。其他条件同图2，当政府未将某种药品纳入基本药物目录时，各医疗机构进行完全信息静态博弈。当医疗机构决定使用该药品时，对其成本无影响，医疗机构1的反应曲线不发生移动；若医疗机构2选择不使用该药物的策略，由于舍弃了非基本药物目录药品的利润，导致短期生产成本上涨，表现为反应曲线R2下移至虚线R2'处，最终，竞争均衡在R1与R2'的交点e2处实现。比较e0和e22点，会发现医疗机构2由于未使用未纳入基本药物目录的药品导致其医疗服务供给量下降，而使得医疗机构1的医疗服务供给量＞医疗机构2。最终使得坚持不使用非基本药物的医疗机构的得益降低，这种结果同样有违政府推行该项制度的初衷，也属于规制失败。

图3 某种药物未纳入基本药物目录时医疗机构博弈的纳什均衡Fig 3 Nash equilibrium of game when some kinds of drugs have no been included in Essential Drug System

通过以上分析得知，医疗机构选择遵守基本药物制度反而会导致成本上升，提供的医疗服务数量减少，显然违反了政策追求的目标。这样，政府的规制目的就十分明确了，即增加医疗机构的违规成本，使其违规的所得＜遵守规定的损失，甚至采取政策措施对因实行该制度带来的损失进行补偿，以此促使该项制度真正得到实施，基本药物得到优先使用。

1.3 社会性规制的遵循分析

社会性规制遵循是指政府在确定和发布一项规制政策后，企业会自觉遵照执行的现象[1]。政府发布基本药物制度规制政策，目的是要医疗机构执行。然而医疗机构是否会执行，即是否会遵循政府的规制政策，一方面在于政府命令的威严性；另一方面在于医疗机构遵循政府规制的利益性，即对医疗服务供给量的提高。

对于这项规制对医疗机构是否有效，在于一个不等式的比较，如果期望的遵循成本＜可能的检查×期望每次检查的违规数×每次违例的平均处罚，医疗机构就会遵循规制，反之医疗机构就不会遵循。社会性规制的遵循分析模型见图4。

图4 社会性规制的遵循分析模型Fig 4 social regulation model of compliance

在图4中，横轴为基本药物的使用程度，纵轴为使用基本药物对于医疗机构的期望回报，曲线L1表示在无基本药物制度规制时医疗机构对基本药物的使用程度与期望的医疗服务供给量回报的关系，这时，医疗机构会选择U0处的使用水平，因为这时使用基本药物的回报水平最高。假定现在要求医疗机构达到一个高于U0的最低基本药物使用程度U1，如果医疗机构的使用程度达不到U1，就要受到卫生行政部门的处罚，医疗机构的服务供给量曲线就会下降到L2的水平。

由图4可见，如果医疗机构不遵循规制标准，其医疗服务最大供给量在点R0所表示的水平；遵循规制标准则医疗服务最大供给量在点I0所表示的水平。当I0的医疗服务供给量＞R0时，医疗机构将遵循规制。如果政府的规制标准提高到U2，医疗机构遵循规制的医疗服务供给量变为I1时，＜不遵循规制标准时的医疗服务供给量R0，医疗机构就会不遵循规制的要求。

因此，通过以上分析我们可以得知，政府在制定基本药物优先使用的标准时一定要适度，否则医疗机构宁可选择各种违规风险也不会主动遵循这一政策。

2 优先使用基本药物的社会性规制政策建议

通过对基本药物优先使用的社会性规制分析可知，对基本药物优先使用进行社会性规制是十分必要的。同时，政府进行规制目的也十分明确，即增加医疗机构的违规成本，使其违规所得＜遵守规定的损失，甚至采取政策措施对因实行该制度带来的损失进行补偿，以此促使该项制度真正得到实施，基本药物得到优先使用。为了使规制能够得到主动遵循，政府在制定基本药物优先使用的标准时一定要适度。

2.1 创造良好的基本药物优先使用氛围，减少制度的外部性

通过分析可以得知，基本药物政策实施时可能出现较多的外部性问题，为了解决这些问题，必须尽量消除患者和医疗机构在基本药物优先使用上的信息不对称问题。因此，建议基本药物政策中包含创造良好的基本药物优先使用氛围，以此来减少制度的外部性。

广大的医务工作者是推行基本药物优先使用政策的主要人员，他们对国家基本药物政策的了解程度及应用基本药物的专业技能，直接影响着该制度的推行。因此，改变传统医疗机构中根据医师的“盈利能力”来制定薪酬的畸形激励机制是十分必要的，将补偿机制与医师的医德、医术和对基本药物的使用进行挂钩，使得医务工作者能够获得符合他们劳动价值的物质补偿，以激励他们优先使用基本药物。

国家应采取多种方式来宣传国家基本药物政策，组织各种形式的讲座，通过科普手段使公众接受基本药物，普及健康教育，使社会公众清楚的认识到基本药物是安全有效、价格合理的药物，是预防、治疗和诊断疾病首选的药物。改变患者推崇贵重药，而将廉价的基本药物等同于低效药或过时药的情况，使患者接受医疗服务时能够主动地愿意优先使用基本药物[7]。

同时，要建立对医疗机构的披露制度，加大对未按有关规定优先使用基本药物的医疗机构的披露，使患者能够获得该信息，为其选择就医地点提供便利。同时，加大媒体对基本药物制度的宣传，在社会中形成一种基本药物优先使用是医疗机构的基本义务的舆论氛围，如果违反则意味该医疗机构的信誉和医誉是否良好的问题，使得医疗机构能够主动优先使用基本药物。

2.2 尽快建立基本药物优先使用的配套措施，降低遵循成本

为降低优先使用基本药物的医疗机构的遵循成本，需要尽快培养医师养成优先使用基本药物的处方习惯，避免因为医师对制度的不适应导致医疗机构成本的上升，因此必须尽快建立相应的配套措施。

组织全国具有丰富经验的临床医学与药学专家，尽快制定具有可操作性并与《国家基本药物目录》配套的相应措施，进一步规范医疗机构对基本药物的优先使用。《标准治疗指南》和《国家处方集》是推行基本药物、促进合理用药的一种有效方式。因此，我国应该建立系统的《标准治疗指南》，制定适合国情（疾病、药物、经济）、具有较强的临床实用性（不同于药物学）和权威性的《国家处方集》，并定期更新修订，这将对于促进基本药物的广泛应用起到积极的作用。

建立基本药物优先使用的配套措施，培训临床医师合理用药。要立足于本国国情和患者病情，实事求是地选择用药。医师应获得充分激励去使用这些价廉的基本药品。在基本药物制度下，必须对不同级别医院的购药量和使用量进行必要的规定。社区卫生服务中心、乡镇卫生院和村卫生室只能使用基本药物；二级以上医院，临床服务首选基本药物，在此基础上，可以加用其它非基本药物。建立国家基本药物应用信息库，了解各级医疗机构对基本药物的应用状况，监督基本药物制度的执行。

2.3 引导医疗机构合作式遵循机制，提高基本药物优先使用社会性规制的效率

关于基本药物优先使用的社会性规制政策会导致医疗机构的成本增加，使医疗机构产生逃避规制的动机。因此，该规制多是以对医疗机构的威慑力量来强制执行规制政策，不仅政府的立法成本和执法成本不断攀升，居高不下的遵循成本也迫使医疗机构一方面遵照规制标准改进；另一方面伺机钻政策的空子，规制者和被规制者始终处于一种零和博弈的状态，规制并不能达到预期的效果。因此，政府应该利用基于合作的遵循机制，达到提高基本药物优先使用社会性规制效率的目的。

合作式遵循机制强调社会性规制机构与被规制医疗机构建立信任与合作的关系，鼓励医疗机构的自愿遵循行为，在协商而不是威慑的基础上实现规制目标。合作式遵循机制的优点是节省了大量的强制执行成本，通过种种激励措施使医疗机构的自愿遵循行为最大化，规制机构可以集中其有限的资源监察恶性违规者，从而提高规制政策的实施效率[8]。

因此，要保证医院回归真正的公益性质，医疗机构不能为赢利而漠视基本药物优先使用的社会性规制政策，而是应该多考虑患者的安全和医疗机构医护水平的提高。应该一方面要靠政府加大对医疗事业的投入；一方面完善医疗保险制度，通过社会力量共同筹资，不断完善基本医疗制度。原有的医疗机构考核项目应由“经济效益”改为“社会效益”，对医疗机构的资金投入时将基本药物的优先使用程度作为考核的主要指标，使违规医疗机构的投入相对减少，以此威慑其违规行为。医疗机构应该与医疗保险机构有机结合、分级管理、统筹运作，并指导和辅佐社区、乡村医疗机构上水平、增方便。确保小病、常见病、慢性病就近解决；大病、疑难病、重病不放弃和不拖延治疗。

3 结论

通过政府行为，对基本药物的优先使用进行社会性规制，才能保证实现党的“十七大”所提出来的“到2020年全面实现小康社会”的目标，建立起覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现“人人享有基本医疗卫生服务”。

[1]马云泽.规制经济学[M].北京：经济管理出版社，2007：207.

[2]郑 惠.社会性规制述评[J].生产力研究，2009，9（4）：105.

[3]胡善联，张崖冰，叶 露.国家基本药物制度研究[J].卫生经济研究，2002，10（3）：3.

[4]W·吉帕·维斯库斯，约翰·M·弗农，小约瑟夫·E·哈林顿.陈雨军等译.反垄断与管制经济学[M].第3版.北京：北京机械工业出版社，2004：402～405.

[5]张维迎.博弈论与信息经济学[M].上海：上海三联书店出版社，1996：156～161.

[6]谢识予.经济博弈论[M].上海：复旦大学出版社.2002：207～209.

[7]黄心宇，钱新峰，邵 蓉.浅议我国基本药物政策实施中存在的问题及其对策[J].药业纵横，2008，7（4）：65.

[8]马 昕，李泓泽，等.管制经济学[M].北京：高等教育出版社，2004：308～309.

Analysis of Social Regulation on the Priority of Essential Drugs

XI Xiao-yu，CHU Shu-zhen（Pharmaceutical Industry Development Research Centre of China Pharmaceutical University，Nanjing 211198，China）

OBJECTIVE：To provide some suggestions for the implementation of National Essential Drug System.METHODS：The priority of essential drugs was analyzed using social regulation in respect of external analysis，game analysis and adherence analysis.RESULTS&CONCLUSION：The implementation of Essential Drug System is influenced by negative externality of the implementation of Essential Drug System.The negative externality of public medical reform should be eliminated to the greatest extent to maximum social benefit.Some measure should be adopted so that the loss of medical institutions resulted from breaching regulations will be smaller than that of medical institutions who abide by the regulations.Moreover，some measure should be adopted to make up the loss because of the implementation of Essential Drug System.Government should formulate the standard of the priority of essential drugs to moderate extent to promote medical institutions to abide by Essential Drug System.

Essential drugs；Priority of drug use；Game theory；Analysis of social regulation

R95

C

1001-0408（2010）40-3766-05

2010-07-07

2010-09-18）