腹腔镜下子宫肌瘤切除术制约因素的实验研究

王煜,姚嘉斐

(中国医科大学附属第一医院妇科,辽宁 沈阳 110002)

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,是常见病和多发病,常见于 30～50岁妇女,20岁以下少见。据统计至少有 20%育龄妇女患有子宫肌瘤。因肌瘤患者多无或很少有症状,临床报道发病率远低于实际发病率[1]。近年来,随着女性婚育年龄的推迟,未育女性罹患子宫肌瘤的患者逐渐增多。因此,基于生育的需求,要求在治疗子宫肌瘤的同时保留子宫的完整性;另一方面,女性对生殖内分泌健康状态的日益重视,加之患者知情选择权的确立,很多完成了生育的女性在治疗子宫肌瘤时仍然选择保留子宫的手术,进而在临床子宫肌瘤切除手术的需求量增加[2-7]。

腹腔镜下子宫肌瘤切除术与传统的开腹手术相比较,具有损伤小、康复快、住院时间短等优点[8-10],成为保留器官手术的理想术式。随着腹腔镜手术器械的发展、手术的普及和临床医生的手术操作技巧的普遍提高,受腹腔镜手术微创优势的吸引,越来越多的妇科内镜学家尝试腹腔镜下行子宫肌瘤切除术,使该术式在临床广为应用。

但是,腹腔镜下子宫肌瘤切除手术,由于缺乏手的直接压迫止血及触觉,有效止血及深在不可视的壁间肌瘤的确认以及切口选择和缝合后死腔问题成为制约因素。为解决出血问题有报道子宫动脉预先阻断可明显减少术中出血[11-14]与对照组比较,试验组出血量和手术时间显著减少,并评价该术式不影响卵巢的正常功能[15]。如何选择腹腔镜下手术的适应证、克服腹腔镜下子宫肌瘤切除术的弱点、扬长避短、恰到好处的发挥腹腔镜手术的优越性和安全性,已经提到临床议事日程。

本研究拟通过阴式超声术前评价、术中及术后再评价,显示肌瘤大小、部位及距内膜及浆膜的距离,辅助深在不可视壁间肌瘤的确认、选择切口及缝合后死腔确认,协同完成腹腔镜下子宫肌瘤切除术。采取两种不同的止血方法,通过检测手术时间、出血量、手术后康复情况以及卵巢功能,确认手术的安全性,尝试解决腹腔镜下壁间子宫肌瘤切除术的制约因素。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择 2008年 1月至 2009年 12月在沈阳市妇婴医院妇科要求保留子宫行腹腔镜下子宫肌瘤切除术的壁间肌瘤 (超声判断≥1/2肌瘤直径的部分位于肌壁内)患者 120例,其中单发肌瘤60例,多发肌瘤60例。单发及多发肌瘤均包括外观可见及不可见肌瘤。每组随机各分成 30例局部注射催产素止血组;30例电凝双侧子宫动脉主干止血组。120例患者均选择≤45岁,已育,无再生育要求者。术前在早卵泡期测量卵巢储备功能,异常者剔出。全部入组患者需排除子宫肌层 “碎石、沙粒样”多发肌瘤患者。

1.2 方法

1.2.1 图标记录子宫肌瘤的数据 人为将子宫分为宫角、底部、体部、峡部及侧壁 5个方位,详细图标记载;阴式超声检测每例患者术前与术中肌瘤个数、与子宫肌壁的关系。详细图标记载每例患者手术切除肌瘤的个数、直径、重量。记载每例壁间肌瘤患者肌瘤最深部位距内膜线及距浆膜面的距离,测量相应部位子宫肌层厚度。常规术中阴式超声探测外观不可见的肌瘤的部位并记载。确认肿瘤周围血管情况后确定手术切口位置;手术缝合后再次超声确认有无残留及死腔。

1.2.2 止血方法 辅助催产素止血组明确切口部位后局部注射催产素 20U+20ml N.S后见局部发白后切开肌瘤假包膜。电凝阻断子宫动脉组先行电凝阻断两侧子宫动脉主干后切开肌瘤假包膜。

1.2.3 收集肌瘤标本并记录大小 粉碎者称重量;肌瘤组织为：小于1.5 cm瘤核为truca直接取出,大于 1.5 cm瘤核由肌瘤粉碎器取出。

1.2.4 出血量计算 负压吸引瓶中液体量以量筒测量值减去精确冲洗液体量后记载为出血量。

1.2.5 术后情况记录 体温恢复时间、流血时间及术后住院时间作表记录。

1.2.6 随访 随访时间：术后 3个月 (术后 60～90 d超声可排除缝线的干扰,正确判断手术的残留率)。随访内容：月经恢复时间,月经量的改变,症状,体征,彩超情况,确定并发症,出血,感染及残留。所有入组患者：术前及术后 3个月测定早卵泡期 FSH及 E2。

1.3 统计学处理 数据采用 SPSS11.0软件包进行方差分析、χ2检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 实验结果

2.1 壁间肌瘤的大小、部位与术中阴式彩超协同完成手术的必要关系 全部 120例子宫壁间肌瘤患者共切除 282个肌瘤结节,直径最大 6.8 cm,最小 0.3 cm。其中有 59例共计 115个肌瘤结节为外观不可视肌瘤,通过术中阴式彩超检测发现。术中出血量最少 36 ml,最多 835ml,为催产素组切除宫角单发肌瘤所发生。

120例患者中 33例 48个肌瘤切除后因肌瘤部位深在,缝合结束后使用阴式彩超辅助确认有无积血及死腔。

2.2 预先电凝阻断子宫动脉止血组的手术时间及术中出血量 单发及多发肌瘤组各 30例使用电凝阻断子宫动脉止血,两组手术时间及术中出血量与肌瘤数目无明显相关 (P＞0.05),提示该组手术肌瘤切除数目的增加并未明显增加手术时间及术中出血量。结果见表 1。单发组和多发组最多出血量分别为：154ml、163 ml。

表 1 电凝阻断子宫动脉组手术时间及术中出血量 (±s)

表 1 电凝阻断子宫动脉组手术时间及术中出血量 (±s)

单发肌瘤 (n=30) 61.1±16.4 78.4±70.8多发肌瘤 (n=30) 66.1±13.3 85.3±62.4 P＞0.05 ＞0.05

2.3 催产素止血组手术时间及术中出血量与肌瘤数目的关系 催产素止血组单发及多发肌瘤的手术时间与肌瘤数目无显著相关 (P＞0.05),但术中出血量与肌瘤数目显著相关 (P＜0.01),提示该组手术肌瘤切除数目的增加并未明显增加手术时间,但出血量却明显增加。结果见表 2。单发肌瘤与多发肌瘤患者最多出血分别达 835 ml和 430 m l。出血量大于 300ml的 23例的患者、肌瘤直径大于 3 cm的患者肌瘤深在、亦均有肌瘤核位于宫角、体部或峡部的侧壁;其中 1例右宫角单发肌瘤直径 6.8 cm,术中出血 835m l。

表 2 催产素止血组手术时间及术中出血量与肌瘤数目的关系 (±s)

表 2 催产素止血组手术时间及术中出血量与肌瘤数目的关系 (±s)

2.4 不同止血方法对于壁间肌瘤切除手术时间及术中出血量的影响 两种止血方法无论是单发肌瘤组或者多发肌瘤组在手术时间上统计学无显著差异 (P＞0.05);而术中出血量无论是单发肌瘤组或者多发肌瘤组,催产素止血组出血量均显著多于预先阻断子宫动脉组,统计学均差异极其显著 (P＜0.01),见表 3。

项 目 手术时间 (min) 术中出血量 (m l)单发肌瘤 (n=30) 89.2±41.4 153.8±138.5多发肌瘤 (n=30) 94.5±20.5 285.1±200.7 P＞0.05 ＜0.01

表 3 两种止血方法对于手术时间及术中出血量的影响 (±s)

表 3 两种止血方法对于手术时间及术中出血量的影响 (±s)

项 目 组 别 n 手术时间(min)术中出血量(m l)单发肌瘤 阻断动脉组 30 61.1±16.4 78.4±70.8催产素组 30 89.2±41.4 153.8±138.5 P＞0.05 ＜0.01多发肌瘤 阻断动脉组 30 66.1±13.3 85.3±62.8催产素组 30 94.5±20.5 285.1±200.7 P＞0.05 ＜0.01

2.5 子宫动脉阻断组与催产素止血组患者术后情况 子宫动脉阻断组与催产素止血组术后排气时间、术后体温情况及住院时间对比无显著差异 (P＞0.05),提示手术止血方法的不同并未造成术后恢复情况的差别,见表 4。术后随访：不同止血方法组对比术后 3个月月经恢复情况无明显影响 (P＞0.05);超声检查均提示无子宫肌瘤残留。

表 4 不同止血方法组患者术后情况 (±s)

表 4 不同止血方法组患者术后情况 (±s)

组 别 排气时间(h)术后72 h体温 (℃)住院时间(d)催产素组(n=60) 20.1±6.3 37.2±0.9 4.3±2.7阻断动脉组(n=60)21.3±5.6 36.9±1.2 4.6±2.3 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.6 壁间肌瘤组手术前及手术后三个月内性激素检测结果 对于子宫动脉阻断组与催产素止血组分别检测手术前及术后 3个月早卵泡期的 FSH,E2,比较统计结果差异无显著性 (P＞0.05),见表 5。提示预先子宫动脉阻断止血手术患者术前和术后的卵巢功能无明显影响,催产素止血组结果亦相同。

表 5 壁间肌瘤组手术前及手术后三个月内性激素检测结果 (±s)

表 5 壁间肌瘤组手术前及手术后三个月内性激素检测结果 (±s)

组 别 n E2(ng/L) FSH(U/L)阻断动脉组术前 60 68.81±31.32 5.68±1.62术后 3个月 60 66.24±32.82 5.89±1.68 P＞0.05 ＞0.05催产素组术前 60 69.32±30.26 5.76±1.64术后 3个月 60 70.43±41.38 5.84±1.56 P＞0.05 ＞0.05

3 讨论

子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤,由于妊娠期间肿瘤生长迅速,临床实践中对于临床症状明显、欲生育的妇女以及不育不孕症患者,即使肌瘤径线小于 3 cm者也建议实施手术治疗[5]。传统保留子宫的术式通过开腹行子宫肌瘤切除,因手术创伤较大、术后恢复慢。而腹腔镜下子宫肌瘤切除术具有创伤小、美观、康复快、住院时间短等优点,因而受到业界和患者的青睐[8-10]。但不尽人意的是腹腔镜子宫肌瘤切除手术存在以下弱点：(1)缺少了手的触觉,对于子宫表面不可视的壁间肌瘤的存在确认困难;(2)不可视的肌瘤切口选择困难;(3)没有自动缝合器,深在肌瘤的缝合受到限制;(4)缝合后深在部位出血无法通过挤压确认;(5)术中出血不能迅速用手协助止血等问题[16,17]。

3.1 术中借助阴式彩超监测是防止不可视壁间肌瘤残留和切口选择的有效方法 当子宫肌瘤位于浆膜下时,发现及切除都比较容易,文献报道,如果直径小于 3 cm的肌瘤完全位于肌壁间,则子宫表面外观无异常所见;位于肌壁间的较小、外观不可见的肌瘤,开腹手术主要借助术者手的触觉发现深在的肌瘤结节,对于借助手的触觉也不能发现的肌瘤结节,成为开腹手术术后残留再发的主要原因,属于术后复发亦或残留再发常有争议。而腹腔镜下肌瘤切除手术,因为缺乏手的触觉,理论上肌瘤残留的风险更加增加,它成为腹腔镜下肌瘤切除手术的瓶颈。为克服此瓶颈,本文尝试术中使用阴式彩超辅助确认肌瘤的存在部位,协同完成壁间肌瘤的切除手术。本文 120例壁间肌瘤的研究对象中,有 59例共计 115个肌瘤结节是借助术中阴式彩超辅助发现并切除。切除肌瘤的直径最小为 0.3 cm,远远突破 3 cm的界限,极大提升了腹腔镜下壁间肌瘤切除术的可行性,最大限度地减少了术后残留再发。

国内外文献报道的复发率不一,高素云等[18]报道经腹子宫肌瘤切除术的手术复发率为 6.98%,与 Rossetti[19]等报道的腹腔镜下子宫肌瘤切除术的复发率相近。汪期明等[20]报道腹腔镜下子宫肌瘤切除术后复发率为 3.75%。本文通过术后 3个月随访中,未见复发及残留的病例。研究结果证实术中借助阴式彩超辅助确认肌瘤辨认,是协同腹腔镜下壁间肌瘤切除术完成的最佳方法,它远远优于开腹手术借助手的触觉发现深在的子宫肌瘤。

子宫肌壁间肌瘤大小及与子宫肌层的关系很大程度上决定了子宫外观上是否可见瘤样突起,即外观的可视与不可视。本研究通过对于 59例共计 115个不可视肌瘤结节借助术中阴式彩超辅助观测的资料表明,当肌瘤直径小于该处子宫壁厚度时,如果测量肌瘤核中心到浆膜层的距离小于1/2测量处肌层厚度时,外观不可视;对于肌瘤直径大于该处子宫壁厚度时,阴式彩超肌瘤结节处子宫轮廓线无明显凸起,子宫外观无明显异常或宫体饱满,无法判断肌瘤核具体部位时,需阴式超声辅助确认肌瘤部位及切口选择。

正常子宫肌壁厚约 0.8 cm,已生育过的妇女可达 1～1.5 cm,如肌壁间肌瘤核向子宫肌深层生长压向内膜时,无论位于子宫前壁或后壁,外观均不可见,本研究证实：测量肌瘤核中心到内膜的距离只能协助判定是壁间肌瘤还是黏膜下肌瘤,借此决定手术方式应该使用腹腔镜还是宫腔镜,对于不可视壁间肌瘤的判断没有意义。而测量壁间肌瘤的肌瘤核中心到浆膜下的距离大小决定肌瘤在子宫表面是否可视,当肌瘤核在前述的不可见范围内存在时,术中阴式超声监测极具诊断价值,同时可辅助选择距肌瘤核垂直距离最近的部位选择切口、切除肌瘤,进而可以最大限度减少组织损伤,还可以有效避免肌瘤残留再发。

本研究中33例 48个肌瘤切除后因肌瘤部位深在,缝合结束后使用阴式彩超辅助确认有无积血及死腔。结果提示：当肌瘤的中心到浆膜层的距离大于 3/4肌瘤直径或大于 1/2测量处肌层厚度时,缝合后需要再次阴式彩超辅助确认有无积血,以确保手术的安全性,减少术后并发症。

3.2 不同止血方法对于腹腔镜下子宫肌漏切除术的影响 腹腔镜下子宫肌瘤切除术,如何减少术中出血是该手术中最关键的步骤,它直接决定了手术的成败。子宫肌瘤切除手术的止血措施分为：(1)局部注射药物：如缩宫素、麦角新碱、垂体后叶素等;(2)阻断子宫动脉主干：分为暂时性阻断带阻断和永久性阻断：腹腔镜下阻断带阻断困难[21-23]。本研究采用上述两种方法预先子宫动脉主干电凝阻断止血与局部缩宫素注射止血后切除肌瘤。既往许多研究均报道,术中出血量及手术时间与肌瘤的个数呈正相关;本研究结果提示：局部注射催产素止血组,手术时间与肌瘤数目无明显相关,但出血量与肌瘤数目显著相关 (P＜0.01),可能因为由于有术中阴式超声的监测,避免了寻找不可见肌瘤的困难,节省了时间,但由于缩宫素为局部注射止血,肌注半衰期仅 20～30 min左右,随着切除肌瘤数目的增多及缩宫素肌注半衰期的接近,出血随之逐渐明显增加。尤其出血量大于 300 m l的患者中均有肌瘤核位于宫角、体部或峡部的侧壁;其中一例右宫角单发肌瘤直径 6.8 cm术中出血 835m l。直径大于 3 cm的患者肌瘤深在也成为出血多的原因。提示腹腔镜下行上述特殊部位的肌瘤切除或直径大于 3cm肌瘤深在时,催产素止血的肌瘤切除手术中,肌瘤的特殊部位是一个明显的制约因素。

而采用预先电凝阻断子宫动脉方法止血,手术时间及术中出血量与肌瘤数目均无明显相关 (P＞0.05)。原因可能为双侧子宫动脉阻断后,靠侧枝循环恢复血供需 40 min以上,本研究亦提示动脉阻断后血供恢复时间为 40～70min;子宫动脉的阻断使整个子宫体缺血,同时子宫肌缺血又可促进平滑肌收缩,因而,术中极大限度地减少了出血。与催产素止血组比较,子宫动脉阻断组无论是肌瘤单发或多发,出血量明显减少 (P＜0.01),此结果与文献报道一致[2-5]。子宫动脉阻断组手术,无个别特殊部位出血多的现象,提示子宫动脉阻断组手术不受肌瘤部位限制。子宫动脉阻断后,子宫整体缺血时间较长,切口出血较少,术野清晰,寻找较小的肌瘤亦不受影响,明显减少了手术时间;因而,本研究提示子宫动脉阻断在特殊部位肌瘤及肌瘤直径大于 3cm的深在肌瘤切除术中优势明显。

另外有研究发现：腹腔镜或者开腹手术结扎子宫动脉后切除肌瘤,术后子宫肌瘤复发率为 0,对照组则为 19.4%,差异有统计学意义[11]。认为阻断动脉后致残存肌瘤组织缺血坏死,导致肌瘤细胞总数减少,瘤体缩小;同时瘤体供血阻断使坏死细胞内雌孕激素受体不能与雌孕激素结合或其受体随肌瘤坏死而消失,从而阻止肿瘤继续生长并有效控制其复发。

3.3 预先电凝阻断子宫动脉止血方法对于卵巢功能的影响 预先电凝阻断子宫动脉方法止血确实,而在止血的同时对于那些渴望保留生育功能的患者,子宫动脉阻断后是否影响卵巢内分泌功能成为重要的倍受关注的问题。卵巢为女性生殖腺,产生卵子和激素,是重要的内分泌器官。卵巢有卵巢动脉及子宫动脉的卵巢支分布,主要血供来自卵巢动脉。目前没有单一的检测指标可以对卵巢功能进行全面评价,常规反映卵巢功能的指标为血清 FSH、E2、卵巢体积、窦卵泡数等。本研究通过检测术前、术后 3个月血清 FSH、E2水平来反映卵巢功能。本研究以缩宫素止血组为对照组,比较子宫动脉电凝阻断组的 FSH、E2水平,未发现子宫动脉阻断后对卵巢功能有影响,而本研究所选患者均小于 45岁,且术前已排除了卵巢储备功能不足患者。相似报道有林英等用子宫动脉栓塞治疗子宫肌瘤 40例,术后未发现卵巢内分泌功能受到影响[24]。孙琳[15]报道 30例阻断子宫动脉后行腹腔镜下子宫肌瘤切除术,观察术后月经情况及卵巢功能的变化。结果提示：治疗后 3～4个月恢复排卵功能,卵巢内分泌功能与治疗前比较差异无显著性 (P＞0.05),提示该术式是一项安全治疗技术,不会引起闭经,对卵巢内分泌功能及卵巢排卵功能的影响是短暂、轻微、可逆的[25-29]。

关于本研究中子宫动脉电凝阻断术子宫肌瘤切除术的制约因素,由于动脉阻断后整个宫体在未建立侧枝循环前呈缺血状态;对于容易出血的部位如宫角、峡部及峡部侧壁等部位的肌瘤,本研究提示阻断子宫动脉后手术患者,不论何部位,平均出血 36～154 m l,因此,本研究证明预先子宫动脉阻断后,切除肌瘤不必太过考虑肌瘤部位问题;而本研究中的缩宫素止血组有一例宫角部肌瘤,术中出血 835m l,受部位很大限制。

综上所述,术中借助阴式彩超监测是防止不可视壁间肌瘤残留和切口选择的有效方法,同时对于深在肌瘤切除、缝合后再次确认可除外缝合后死腔残留。

通过不同的止血方法研究腹腔镜下子宫肌瘤切除对于手术时间、出血量以及术后随访卵巢功能,证实预先电凝阻断子宫动脉主干是有效的、安全的止血方法,尤其对于特殊部位的子宫肌瘤切除和较大的深在肌瘤切除术优于催产素局部注射止血,为腹腔镜治疗子宫肌瘤的进展和适应证的选择提供了较为可靠的依据。

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