跟骨骨折术后皮肤坏死带血管蒂转移皮瓣配合中医治疗分析

宋伟

（长沙市中医医院骨伤科，湖南长沙 410002）

跟骨骨折术后皮肤坏死带血管蒂转移皮瓣配合中医治疗分析

宋伟

（长沙市中医医院骨伤科，湖南长沙 410002）

目的：探讨跟骨骨折切开复位内固定治疗后皮缘坏死的原因，以提高临床手术的治疗效果，减少并发症。方法：回顾性分析本院2005年5月～2009年1月收治入院的16例跟骨骨折切开复位内固定的患者资料及随访情况，对于并发皮缘坏死的5例患者资料进行分析，总结临床经验。结果：本组皮缘坏死的5例患者后期采用局部换药、皮瓣转移、红外线照射、中药外敷内服治疗，最终伤口均愈合。结论：跟骨骨折切开复位内固定并发皮缘坏死主要与解剖因素、伤情及手术时机、手术技巧等有关。

跟骨骨折；内固定；皮缘坏死

跟骨骨折多发生于遭受巨大暴力作用时距骨受压累及跟骨，使跟骨骨折，并导致邻近关节变形。跟骨骨折的治疗方案，目前是按照受损程度，予以保守治疗（石膏硼带固定）或开放式手术治疗，近年来采用手术内固定治疗已逐渐成为共识，但术后的并发症较多，如骨坏死、伤口愈合不佳、感染、神经及肌腱损伤，且并不少见[1]。笔者对2005年5月～2009年10月收治入院的跟骨骨折切开复位内固定治疗后皮缘坏死的5例患者进行治疗分析，总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2005年5月～2009年10月收入院5例跟骨骨折切开复位内固定术后皮缘坏死患者，其中，男4例，女1例。年龄最小23岁，最大47岁，平均32.4岁，致伤原因：交通事故伤3例，高处坠落伤2例，合并腰椎骨折1例。所有患者手术后均给予随访，最短13个月，最长3年，平均2.2年。按照sanders CT分类[3]，Ⅱ型2足，Ⅲ型2足，Ⅳ型1足。手术距受伤时间为 1～8 d。

1.2 跟骨骨折手术治疗方法

采取全麻或硬膜外麻醉，切口从跟骨结节外下方近乎横行向前达骰状骨外侧缘，切开皮缘刀口两侧以丝线穿几针外翻固定刀口缘，打开腓骨肌腱鞘，或者鞘外以电刀剥离，向足底拉开，或者向足背拉开，主要是根据骨折位置、方式来决定，紧贴骨面电刀剥离，暴露骨折，使用AO薄T形钢板在外侧内固定。术后1例行石膏外固定，其余均未采用外固定。

1.3 带血管蒂转移皮瓣手术方法

16 例跟骨骨折切开复位内固定的病例进行随访，其中并发皮缘坏死的5例患者。逆行皮瓣先切开近踝侧皮瓣的皮肤达深筋膜。近端掀起皮瓣，保留小隐静脉、腓肠神经在皮瓣内。切开皮瓣蒂部皮肤，在浅筋膜的表面向两侧锐性分离，保留3 cm宽的浅、深筋膜形成蒂部，逆行皮瓣旋转轴点不低于外踝上5 cm（儿童不低于4 cm）；确定血管蒂长度，皮瓣蒂长应大于旋转轴点至创面的实际距离1～2 cm，使蒂部转移后无张力。皮瓣比实际创面大10%～20%。皮瓣的血管筋膜蒂上保留1.5 cm宽的皮桥。然后游离旋转点与受区间的皮下隧道，或者切开旋转点与受区间轴线上的皮肤，剥离皮下隧道。将皮瓣通过皮下隧道或开放式隧道转移至受区。皮瓣供区采用游离植皮修复或皮下游离后拉拢缝合。

1.4 中医治疗

症候表现为小腿胫前有硬化斑块，黄褐色或暗红色，可伴口干多饮，肢麻乏力，小便频繁等，舌质暗红苔白，脉沉。中医认为“气血瘀滞”治疗应采用活血化瘀、兼益气阴的方法。拟方：桂枝茯苓丸加减，桂枝10 g，茯苓10 g，丹参30 g，当归10 g，赤芍 10 g，丹皮 10 g，鸡血藤 15 g，桃仁 10 g，黄精 10 g，玄参15 g，莪术10 g。水煎服，2次/d，15 d为1个疗程。硬斑处外敷香桂活血膏或紫色消肿膏，溃破处外敷生肌玉红膏，每日换药1次。薄敷药膏后，再以TDP(神灯)照射患处。1次照15 min，1日1次。

2 结果

本组16例跟骨骨折进行手术内固定治疗，其中，5例患者发生手术切口皮缘坏死，坏死率为31.25%。其中坏死部位均为L形拐角的近端顶点处。后期通过局部换药、皮瓣转移、红外线照射和中药外敷内服治疗，最终伤口均愈合，本组5例皮瓣全部成活，经13～25个月随访，皮瓣柔软，可塑性好，色泽与受区接近，感觉均有不同程度恢复。缺点是皮瓣略显臃肿。患者资料及治疗情况见表1。

表1 本组5例患者的临床资料及治疗情况

3 讨论

跟骨骨折切开复位内固定治疗后皮缘坏死多是由于血流量下降和跟骨外侧动脉的灌注下降导致缺血性坏死或是因有限的手术入路导致皮肤牵引过度，术后皮缘坏死率高，相关报道主张扩大外侧入路、缩短手术时间来保障血液供应，达到减少坏死的目的[2]。本组16例患者中，5例出现术后皮缘坏死，笔者采用带血管蒂转移皮瓣配合中医治疗，效果显著，5例患者皮瓣全部成活。

祖国医学对骨疽早有认识，《灵枢-痛疽》篇就指出：“寒邪容于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反故痛肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓，脓不泻则烂筋，筋烂则伤骨，骨伤则髓消，不当骨空，不得泄泻，血枯空虚，则筋骨肌肉不相荣……”[3]1139-1140。相关记载并不详细，近代有人认为属“髋骨痹”或属“骨萎”。也有人将其归属于《灵枢·刺节真邪》中的“骨蚀”与《素问·疹论》中的“骨萎”。其病因主要为肾气亏虚、气滞血疲、痰湿内阻、外邪侵袭等几个方面。中医基础是血瘀气滞与痰湿内阻。后期才会因为久病而出现肝肾不足与气血亏虚。治疗以补虚、活血化瘀、补肾为主。方中桂枝具有扩张血管、调节血液循环、使血液流向体表、加强发汗的作用。茯苓使健康人红细胞2，3-二磷酸甘油酸(2，3-DPG)水平上升[3]1143-1144，2，3-DPG 对血红蛋白(Hb)的氧亲合力有着重要的影响，其含量增加，可使氧离曲线右移，有利于组织对氧的摄取[4]。丹参能够促进组织的修复与再生，纤维母细胞分化、胶原纤维形成较明显；肉芽形成比较成熟。局部淤血减轻、血液循环改善，愈合时间缩短。当归具有镇痛、抗感染作用，相关文献表明当归能显著降低炎性组织中PGE2的含量。对棉球肉芽组织增生有明显的抑制作用。对3种致炎剂的大鼠足垫肿胀均有明显的抑制作用。在本方中有利于皮缘血运，促进愈合。

通过临床观察，笔者认为防止皮肤坏死应该注意以下几点：①手术时机应该早，在局部过于水肿前进行手术；切口要尽量靠跟侧，使内固定物不直接位于切口下；切开要一次完成，一次到达跟骨面，不要逐层切开；伤后3～5 d，待局部肿胀消退后再行手术。②切口成弧形，切开皮缘应该垂直，忌斜形，尽量不使用拉钩，尤其是过久的牵拉皮缘。切口应尽量避开足背与足底皮肤交界区。③骨面剥离，减少破坏骨外组织与皮肤的联系血运，术中尽量恢复跟骨宽度。④缝合时使用小边距褥式缝合法，既可以整齐对合皮缘，又可以减少皮缘张力。⑤术后患肢抬高，早期使用山莨菪碱，以及脱水消肿药物。用外侧扩大切口，文献报道皮肤坏死发生率最低。笔者术中不用电刀、密缝切口、皮片引流、切口加压包扎，术后静滴B-七叶皂甙钠、口服肠溶阿斯匹林等后，出现坏死很少。总之，行局部皮瓣转移，皮肤耐磨，恢复快，外用药起到活血化瘀、促进愈合的作用，两者联合应用效果甚佳。

[1]张铁良,于建华.跟骨关节内骨折[J].中华骨科杂志,2000,20(2):117-120.

[2]Parmar HV,Triffitt PD,Gregg PJ.Intraarticular fractures of the calcaneum treated operativelyorconservatively：aprospectivestudy[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75:932-937.

[3]王亦璁.骨与关节损伤[M].3版.北京:人民军医出版社,2001.

[4]郑南生,黎早敏,林坚平,等.跟骨关节内骨折的手术干预[J].实用骨科杂志,2005,11(1):79.

[5]梁绍雄.跟骨骨折的治疗及进展[J].中国现代医生,2008,46(30):54-55,57.

R683.42

C

1674-4721（2010）10（b）-182-02

2010-07-21）