从利用现代IT技术实现对慢性病的监控说起

陶笃纯 深圳市医疗器械行业协会 (深圳 518052)

从利用现代IT技术实现对慢性病的监控说起

陶笃纯 深圳市医疗器械行业协会 (深圳 518052)

从作者本人作为高血压病人利用IT技术、监护中心和软件技术两年多的监控实践，实现基本上达到将血压控制在正常范围的例子，说明用IT技术和数字化的重要生命体征监护相结合，实现对慢性病的监控的可行性和优越性。这种做法对构建我国基本医疗保障体系，解决“看病贵、看病难”有积极的促进作用。同时，探讨在推广此类新型医疗模式的过程中遇到的种种障碍和需要克服的一系列困难。

数字医疗 IT技术 慢性病监控 新的医疗模式

Abstract:The author of this article, as a hypertension patient, after being monitored for over two years with information technologies (IT),monitoring center and software technology, has managed to control his blood pressure in a generally normal range. With this personal experience as an example, the author illustrates the feasibility and advantages of combining IT and digital vital sign monitoring to monitor chronic diseases. Such practice shall actively promote the establishment of the basic medical care system and solving the problem of expensive and insuffcient medical services in our country. In the meantime, various obstacles and a series of diffculties in the process of promoting such a new medical mode to be overcome are explored.

Key words:digitalized medecine, IT technology, chronic disease, new medical mode

在病患人群中，慢性病人占了相当大的比例。就我们国家来说，高血压病人大约有2亿之多；糖尿病人也越来越多，据估计已增至1亿人左右。在死亡原因中，心脑血管意外占到第一位，这是许多种慢性病长期发展的结果。

慢性病人多，病程长，变化较复杂是其重要特点。还有许多隐性病人，在相当长的时间里，他们并不知道自己已经得病，许多人是在体检时偶然发现的，也有一些人是在病情发展到无可挽回的恶性阶段才知道自己已经有了很长一段病史，自己并不知晓，也没采取相应治疗措施。

所以，人们应当定期体检，有病及早发现，及时采取措施进行对症治疗，以控制病情，尽量不让其发展到严重和不可挽救的程度，对于挽救生命、提高生存质量和节约医疗费用是极为重要的。有统计材料显示，我国广大人群一生总医疗费用的85%花在其生命的最后阶段。事实上，在这一阶段的花费，在相当程度上是一种“尽人事”之举，其实往往是于事无补的浪费。

在目前阶段，对于许多慢性病，包括上面提到的高血压和糖尿病，医生还没有彻底根治的好办法。但是，在一定程度上控制它们，让病人维持正常的生活和工作，避免很快恶化还是有很多方法的。问题的关键是医生和病人要随时清楚地了解病情，适时采取恰当的措施，使病情处于有效的控制之中，不让其迅速恶化甚至到达不可收拾的程度。

这件事包括两个方面，一个是医生如何能及时了解病人的病情，并针对病情提出合理的治疗方案，让病人采用，还要知道病人采用这一治疗方案后的效果和反应；另一个是病人病情发生变化时如何及时让医生知晓和了解是否需要调整治疗手段，并且向医生报告对治疗方案调整的身体反应。当然，病人经常去医院看病是一个最常见的办法。可是有那么多的病人涌向有限的医院，让我国为数有限真正受过专业训练的合格医生每天应付数十甚至上百个病人，会是一个什么样的状态呢？医生穷于应付，连上厕所的时间也没有，苦不堪言，自然不能对他们寄予太高的期望。而病人为了看到一个好医生而疲于奔命，大老远赶到医院，排队挂号，苦等数小时，好不容易见到医生，还没有讲完病情药方就已开好，几分钟就给打发了，心中是什么感受？能指望这种交流方式产生合适的治疗方案并获得理想的治疗效果吗？显然是不可能的。要改变这种“看病难”的状况，必须改变传统的医患交流的方式。

其实，对一些慢性病而言，表征其轻重的指标往往是比较简单的，而且一般病人自己就可测量。如高血压病，就是血压值，仔细一点说，也就是收缩压、舒张压和心率三个数字；糖尿病主要就是血糖值，仔细一点说，也就是空腹血糖值和餐后两小时的血糖值这两个数字。不过测血糖值现在还没有可靠的无创方法，要让病人自己安全方便地测得血糖值还有困难。对有些慢性病的检测和判断则要复杂一点，如心脏病，主要要看心电图，而心电图异常的变化模式较多，而且发病所导致的心电图改变有时是转瞬即逝的。所以实现对心电图的监控和检测，通常会麻烦一些。所以，对慢性病的监控，可以从相对成熟可行的高血压病开始。血压测量比较简单，血压计普及到家庭不难做到。目前手机已经十分普及，移动通讯网络已能覆盖全国。为实现对慢性病的监控完全可以利用这个网络，在其数据通道中传输有限量的数据根本不会增加什么负担，而且手机运营商也愿意增加这一块数据业务。今后等条件成熟了，再增加其他慢性病种应该是顺理成章的。

那么我们就主要讨论高血压病。高血压病是当前最重要、最常见的心血管疾病。如果对它不及时进行治疗，任其发展，听任血压值长期高于标准(通常指140/90mmHg)，将对心、脑、肾等靶器官产生不可逆转的积累性损害，会明显加速动脉粥样硬化的过程。据统计，病人在患病后，平均13.9年发生中风或急性心肌梗死；平均病程为19年，比血压正常者平均缩短寿命20年。对高血压病人来说，治疗的关键是将其血压值尽可能控制在正常范围之内，哪怕让病人终生服药。因此，对于高血压病人来说，对血压值的检测和控制便成为治疗的关键。降压能带来以下好处：降低中风的发病率和病死率；降低冠心病的发病率和病死率；减少终末期的肾衰竭。

现在已有企业在做高血压病监控的工作。将血压测量设备与移动通讯设备做成一体化，交给需要的高血压患者使用，让其按医嘱制定的时间点定时测量血压，该设备会将测量结果通过手机网络自动传送到设在医院或其他地方的监护中心，记录并存储起来。监护中心的电脑中有必要的软件，称之为“专家数据分析系统”，对所收到的病人的血压数据进行分析，判断其是否属于正常。这种软件总结了大量医生的经验，采用医学界公认的标准，可以对绝大多数(约90%)的病人血压数据作出正确的判读，监护中心只要配备经过一定训练的护士值守即可。监护中心一般请一个或几个有经验的专科医生作为合作医生或顾问(他(他们)不用到监护中心去上班，在家或自己的办公室通过网络即可看到需要的资料)，对少数软件判读有困难的病人数据进行分析和判断，提出他(他们)的看法。医生的医嘱或“专家数据分析系统”的判读结果或治疗方案由监护站护士通过短信发给病人，有必要的话，病人对自己的感觉或身体的反应也可通过短信或电话告诉监护中心。某一个病人的血压数据在监护中心长期积累存放，很容易调出来浏览、分析，包括进行按月、按年的长期趋势分析。而不像病人到医院看病时只是随机性地测一次血压(还可能包含“白大褂综合性”造成的误差)。这样，高血压病人就不必经常去医院看医生，医生的压力也可以大幅下降。只有在病情发生较大变化需要跟医生当面详细交流，或更换了治疗方案，病人觉得不妥时，病人才需要直接上医院。

这种新的医疗模式的示意图见图1。

图1 移动血压动态监控示意图

本文作者是一个高血压患者，对血压高基本没有什么不适的主观感觉，是20年前体检时偶然发现的。分析病因，大致有三条：(1) 家族遗传；(2) 工作压力持续较大； (3) 生活方式(运动和放松太少)。开始的时候，看病的方式就是上医院看病，量血压，请医生开药。这很麻烦。后来自己买了血压计，平常自己在家量血压，上医院的次数有所减少。从2008年开始，安立凯公司推出了带互动通讯和记忆功能的血压计的样机，邀请我作为“资深”高血压病人参加他们的临床试验，我欣然同意了。使用至今已有两年。开始按照白天每半小时测一次，晚上睡眠时每三小时测一次的方式进行，后来发现太麻烦了，也没有必要测得如此之密。掌握每天不同时段血压变化规律之后，便养成每天3-4次测量血压的习惯，一直坚持使用至今。应该说效果还是不错的。尽管现在去医院面见医生看病的次数比过去少了很多，用这种新的方式能更好地与医生保持及时沟通，让医务人员更加全面地掌握自己血压变化的情况。一年多来，我的血压基本上控制在140/90mmHg之下。最近一年我的血压月趋势图如图2所示。通过阅读每周收到监护站的短信，我也学到了不少有关高血压的知识。根据天气和血压的变化情况，自己适当增减降压药用量。同时，在医生帮助下，适当调整了降压药品种，改善了夜尿次数多、下肢浮肿等副作用。

据了解，该企业在几家医院做了临床试验，效果都相当好。在第三军医大学附属大坪医院对30多个高血压患者做的为期三个月的临床试验结果图示于图3。血压控制率达83%，收缩压平均下降34.6mmHg,舒张压平均下降17.0mmHg。治疗效果显著。

很显然，这是一种新的医疗模式，而且是可行和有效的。其主要优点有下面四条：(1)放大了医疗资源。一个有经验的合格医生，本来一天看100个高血压病人，就已经忙得马不停蹄了，其中包括给病人量血压，询问病史、症状和开处方等环节，分配给每个病人的时间不足5分钟。现在假如这位有经验的医生当了合作医生或顾问，还是有100个病人，监护中心每天向他提交的资料可能不足10份，其中真正要他仔细研究，做出诊断和治疗方案的也许只有1～2个病例。那么医生就太清闲了。如果一个监护中心管2000个病人，请两位合作医生，每个医生每天收到的资料不到100份，其中只有10-20份需要医生认真分析处理，他完全有条件应付的过来。也就是说，在新模式下，在监护中心和通讯设备的支持下，每个医生能管1000个病人。本来十分紧缺的医疗资源不是大大地扩大了吗？(2)延长了服务半径。本来病人看医生必须赶到医院，特别一些大医院的专家医生，更有许多病人不远千里、车马劳顿慕名而来挂专家门诊。用了移动血压动态监控系统，再远的距离也不成为看病的障碍。不是大大地延长了医生的服务半径了吗？当然，即便有了这样的系统，也不能完全避免直接面见医生看病的环节，特别是病情有了重要的变化、需要调整治疗方案等情况下。所以，合理设置监护中心及科学地设定其覆盖范围也是要认真考虑的。 (3)持续监控管理，提供全面的血压资料。高血压是个慢性病，病程通常较长，而且病情的发展同过去的病史及治疗情况有很大的关系。所以，如果能让医生掌握全面的血压资料，对作出进一步的诊断，制定科学、合理的治疗方案，意义很大。持续的监控结果的价值比偶然性的采样(到医院看病时量一次血压)大得多。(4)优化治疗方案。了解病人既往的治疗情况，包括用过什么药，用了多久，耐受性如何，有什么副作用，对医生制定下一步的治疗方案关系极大。

图2 作者最近一年来月平均血压趋势图

图3 第三军医大学附属大坪医院临床试验统计图

上面，用比较成熟的高血压病为例描述的这种医疗模式，同样可用于对其他慢性病的监控，甚至采用同一监护中心，只要增加针对这种病种的数据分析系统和请相应专科的合作医生即可。并不需要针对每一病种增加一套监护中心。当然，在患者端所用的的生理参数测量设备肯定要根据病种而定，而且要成熟、稳定、便于患者使用。

既然上面描述的新的医疗模式有那么多好处，似乎应该很容易推广开来，为广大医疗单位所接受和欢迎，特别是在我国正在建设广覆盖的基本医疗保障体系的当今。事实上，事情并没有那么简单。首先，任何一个新事物，要被人们了解和接受，总要有一个过程。人们通常有个习惯性思维，尽管许多人可能已经感觉到某一件事有问题，譬如“看病难、看病贵”的呼声已经震动了中央高层，已经下决心去改了，但是如何去改呢？大家的想法往往不一致，绝大多数人想法并没有跳出传统的思维模式。对于原来不太熟悉的东西，要么想不到，要么怀疑这行吗？所以，在向政府和医疗单位宣传这种医疗模式时，首先遇到的是怀疑其可行性。而且由于这是一个新事物，尚无先例，在物价局所列医疗收费项目清单中，就没有这一项目，医院中的某些人便以此为理由而不敢引进。当然，在医务界也不乏开明人士，敢于吃螃蟹，想方设法支持新鲜事物，否则那么多的临床试验结果也难于取得。有了有说服力的临床试验结果，应该逐步会有更多的单位愿意参与尝试的队伍。其实，政府主管部门应当大力支持这种利国利民的新项目。现在政府部门支持技术开发的名目较多，而支持市场开发的名目就少多了。这种带有跨学科性质，属于集成性创新的新项目，单靠一两个小公司的力量在市场上推广，实在是显得太力不从心了。如果能得到政府的认可和支持，推广起来肯定要快得多。这样做了之后，其实真正得益的是国家和广大患者，可让更多的高血压患者得到更好的治疗，心脑血管意外的发生率肯定会大大降低，还能节约可观的医疗费用。

还有一个十分值得重视的问题，那就是对患者的教育。我国高血压患者人数众多，即便本文所述的新方法在医院和其他医疗机构得到了应用，要让它发挥应有的作用，还必须得到患者的很好配合。因为血压数据要靠患者提供，患者必须坚持每天给自己测血压。虽然测血压并不复杂，而且测完了机器会自动将测量结果发送至监护中心，但是有相当一部分患者，包括一些受过良好教育的中青年患者，往往以工作忙、忘了等原因而不能持之以恒。如果数据不完整，断断续续，那么监控和治疗效果肯定会打折扣。所以，为了充分发挥新方法的作用，一定要加强对高血压患者的教育，让他们对自己的健康充分地重视起来。

在本文即将结束的时候，作者想强调的是，高效、实用、广覆盖的医疗保障体系的建立和完善，单靠现有传统医疗项目和医疗模式肯定是不够的，必须加入新的因素，更新医疗模式。本文介绍的只是其中的一个实例而已。

On Monitoring Chronic Diseases by Using Modern Information Technologies

TAO Du-chun Shenzhen Association of Medical Devices (Shenzhen 518052)

1006-6586(2010)06-0025-04

TH772+.2

A

2010-06-02

陶笃纯，研究员，深圳市医疗器械行业协会会长