负压引流在毒蛇咬伤后软组织修复中的应用

2010-09-05 02:09何才勇
海南医学 2010年22期
关键词:毒蛇植皮肉芽

何才勇,周 驰

(广州中医药大学第一附属医院创伤骨科1,关节一科2,广州 广东 510405)

负压引流(VSD)是1993年由德国外科医师Fleischmann博士[1]最先提出并用于四肢感染性创面治疗,取得了明显效果。后来我国裘华德教授等[2]改良了该技术,并广泛应用于严重软组织损伤的治疗均取得良好效果。之后该项技术被广泛推广,应用于外科多个领域,均取得了一定的成绩,而应用于毒蛇咬伤后软组织修复的报告甚少。2009年3月至2010年3月,我科应用VSD技术治疗15例因毒蛇咬伤致上下肢大面积软组织坏死并皮肤缺损的病例,均取得满意疗效,报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组15例,男8例,女7例,年龄20-65岁,致伤原因:眼镜蛇伤7例,蝮蛇伤4例,银环蛇伤1例,烙铁头蛇伤3例,均伴发感染,局部红肿热痛明显,皮肤缺损范围最大10 cm×50 cm,最小5 cm×10 cm(如图 1A)。

1.2 材料 装置医用泡沫(敷料)系由武汉维斯第医用科技公司生产的一种白色泡沫型合成敷料(商品名为:维斯第),成分为聚乙烯醇,无刺激性,抗张力强,有良好的可塑性、透水性和生物相容性,有2种规格,一种是150 mm×100 mm×10 mm,内插2条多孔引流管;另一种是150 mm×50 mm×10 mm,内插1条多孔引流管,引流管为多侧孔硬质硅塑引流管,直径8 mm。粘贴薄膜为英国公司生产的施乐辉半透膜,具有良好的生物相容性和透氧透湿性能,对皮肤无刺激,同时能防水和阻止细菌入侵。封闭负压引流装置采用病房中心负压引流装置,可以维持300-450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的负压吸引。

图1 负压引流在毒蛇咬伤后软组织坏死修复过程

1.3 手术方法 彻底清除患肢坏死的皮肤及软组织,但不应过度清创,应保留一切有生机的组织(如图1B/图1C),敞开所有死腔,腱性组织尽量予以保留,骨外露的创面在骨皮质钻孔,使之与髓腔相通,以促进肉芽生长,根据创面的大小和形态修剪泡沫材料,大创面可用多块泡沫材料相连接充填和封闭创面进行引流,术中将带有引流管的泡沫材料充填创面,确保材料与创面充分的接触,不留死腔,尽可能避免泡沫材料直接与外露的血管、神经或腱性组织接触,如无法避免,可用凡士林纱块予以相隔。需用多块材料者,材料与材料间相互连接及材料与创缘连接处用丝线间断性缝合,使其连成一体,以适合创面封闭。引流管从创缘正常组织截孔引出或直接从创口边缘引出,用施乐辉半透膜粘贴封闭整个创面,在用半透膜封闭前,应先用75%酒精清洗创面周围皮肤,去除油脂和污物,再用干纱块擦干,以确保薄膜与皮肤粘贴封闭。以上过程完成后,将引流管接通负压,维持负压在300-450 mmHg,引流管较多时可用三通接头将其串联后接1或2个引流装置(图1D)。

接通负压后液气体迅速引出,泡沫材料随之塌陷,透性薄膜下无液气积聚;若发现液气体持续快速引出或关闭负压装置短时间内泡沫复原,提示封闭不密,应重新封闭[3]。

1.4 术后处理 应仔细观察负压封闭引流装置是否处于持续有效状态,5-7 d后打开封闭引流装置观察创面情况,如创面炎症反应减轻,肉芽新鲜,即可行二期皮肤缝合以缩小创面,遗留创面予以中厚皮片植皮;对于肌腱或骨外露创面,则予以皮瓣封闭创面。如创面软组织坏死较重,渗出较多,肉芽组织欠新鲜,则可再行2-3次封闭引流,直到肉芽创面新鲜,表面平坦,毛细血管丰富,组织无水肿(图1E)渗出后,再行植皮(图1F)或皮瓣转移覆盖创面。植皮区处理:表面平坦的肉芽创面,植皮后可予VSD作表面加压;表面欠平坦的肉芽创面应用打包加压。10-12 d后打开加压材料,观察植皮或皮瓣成活情况(图1G)。

2 结果

15例患者接受本治疗后均取得较好疗效,感染均得以控制,10例经5-7 d引流后创面缩小,肉芽新鲜,行植皮或二期缝合后愈合。5例经行3-4次引流后,创面新鲜,行游离植皮及腹部或局部皮瓣转移覆盖后创面愈合。所有患者对患肢外观较为满意,感觉功能恢复在4级以上,两点辨别觉0.5-1 cm,肢体功能最大程度上得到恢复,上肢蛇伤的患者,其对指、对掌及抓捏功能良好。几乎所有患者对其外观都比较满意。

3 典型病例

欧某,男,39岁,主诉:毒蛇咬伤左手掌伴气促、心悸4 d,于2009年5月19日入院。诊断:1.左上肢毒蛇咬伤并左上肢皮肤溃烂坏死;2.创面感染。患者4 d前被毒蛇“烙铁头”咬伤左手掌,伤后左上肢出现肿胀、起泡、糜烂,呼吸急促、心悸、头晕,在当地市人民医院治疗,病情未见好转并进一步加重,外院建议患者行截肢治疗,患者拒绝并于5月19日下午转至我院ICU住院治疗。入院症见:抬送入院,神清,精神疲乏,呼吸急促,左上肢皮肤高度肿胀、起泡、糜烂,皮肤颜色呈黑色,约10 cm×50 cm大小,左肩、左胸部压痛。舌红,苔黄,脉数。用镊子检查可探及广泛的死腔流脓,呈黄绿色脓液。应用创面封闭负压引流技术治疗,经使用2次后肉芽创面新鲜,行游离中厚皮片植皮封闭创面(图1F/图1G),经过以上分步治疗后患者恢复良好,现随访患者自诉无特殊不适,对左上肢皮肤感觉及功能较为满意。

4 讨论

4.1 蛇毒含有神经毒素、血循毒素、肌肉毒素、蛋白水解酶等,而血循毒素和神经毒素则主要影响血管、肌肉和神经传导。神经毒素和血循毒素最初是张均昌和李镇源[4]从银环蛇(Bungarusmulticinctus)的蛇毒分离纯化得到的。毒蛇咬伤引起急性中毒创伤机制有以下几点:(1)致炎作用:主要是血循毒素的作用,其毒理作用常分为:①引起局部毛细血管和组织损伤与坏死;②引起血凝障碍或溶纤。常造成出血、水肿以及肌肉坏死、血凝失调等[5]。(2)肌毒性作用:毒素中重要的肌毒性成分(PLA),可导致骨骼肌坏死。当人被含血循毒素和神经毒素的蛇咬伤后,局部剧痛,流血不止,迅速肿胀,呈紫黑色,极度水肿,常发生坏死,肿胀快速向上扩展,经6-8 h就可扩展至整个头部到达颈部,或扩展至四肢到达腰背部,随后出现局部的溃烂或溃疡等[6]。当人的手或脚部被毒蛇咬伤后全身症状轻重变化较大,在抢救患者生命的同时常常忽略了对局部伤口的处理或处理不当,使手部甚至整个肢体(如典型病例)发生软组织坏死溃疡。这主要是毒蛇咬伤手部后蛇毒在人体内对组织细胞直接破坏,使局部的组织缺血、缺氧,局部微循环发生障碍、水肿及血管破坏,组织变性坏死,局部肿胀而引起局部组织缺血坏死而导致溃疡,处理不当往往使手部功能障碍和(或)肢体残缺[7]。而此时如用VSD充分的引流出坏死液化的含有毒素的坏死组织,则效果往往较为理想,使患者免除功能障碍和肢体残废的痛苦甚至生命危险。

4.2 引流是在机体的某一部位与机体其他部分间或与外界建立开放通道以达到治疗目的的外科治疗手段,是外科的基本操作之一,正确有效的引流能达到预防感染发生,防止感染扩散,促进疾病康复缩短病程的目的。值得重视的是,尽管目前抗菌药物非常广谱和有效[8],但并不能代替外科引流。负压封闭引流是目前最为有效的外科引流手段,是一种全方位的引流[9]。伤口周围的水肿降低了伤口床的血液供应,既不利于伤口愈合又增加了伤口感染的机会。而负压引流的原理主要是可以使细小动脉扩张形成新的血管床,显著提高创面血流量去除多余液体,减轻水肿,改善局部血液循环[10-11]。VSD是一种高效引流,体现在全方位,高负压下被引流区“0积聚”,可及时吸走伤口渗液,防止液体积聚成为细菌培养基,同时伤口被透明防水薄膜封闭可以阻止细菌进入。此外,负压引流可以吸出伤口局部坏死阻组织、分泌物、细菌等,去除抑制伤口愈合的炎性介质、细胞因子和自由基,保持伤口床洁净和适当湿度,有利于伤口愈合生长[1]。组织学检检查证实,负压封闭引流的创面淋巴细胞浸润消退较快,增生期胶原合成出现较早,修复期可见到收缩性纤维合成增强[12]。VSD能调节慢性创面中明胶酶活性,改善创基内微循环,抑制胶原和明胶的降解,增加周围神经释放神经肽P物质等。这些可能都是促进伤口早期愈合的因素[13]。如上图可见使用VSD引流处理的创面肉芽组织新鲜,血供丰富,植皮后成活率大大提高。

4.3 保持引流通畅 治疗期间应防止吸引管道在连续负压吸引后发生塌陷堵管,或因封闭漏气导致负压丧失,应使用有一定硬度的引流管或及时更换新管,漏气时需重新封闭,以免影响治疗效果。生物透性薄膜的透氧及透湿性能有限,而且毛囊皮脂腺的细菌会逐渐移到皮肤表面,故需定期消毒皮肤,更换生物透性薄膜。尽管时有引流管堵塞的情况,但因及时护理而发生较少,与术后的多次换药相比,较为方便。而且蛇伤后患者多有大面积的皮肤缺损,一时难以全面清创缝合,VSD则可以暂覆盖创面,保护创面,随时清理创面,为后期的植皮治疗提供了便利。

4.4 皮下形成空腔的引流 皮肤及皮下剥脱导致皮下形成空腔时,创面密封应严密并保持适当的压力,使皮肤及皮下与泡沫紧贴以消灭空腔,每次更换泡沫时逐渐将泡沫剪小,并逐渐向外退出,以达到逐渐缩小并最终消灭空腔。

4.5 化脓性感染创面引流 创面严重污染情况下,清创后常发生创面感染,严重者可引起组织进一步坏死,此时黏稠的脓液及组织坏死脱落可堵塞泡沫的微孔,影响引流效果,此种情况下宜放置带双导管引流,定时1根管冲洗1根管引流,以保持引流通畅,并隔3-5 d更换引流泡沫,为节约材料及经费,可将泡沫拔出用生理盐水清洗干净去除脓液及坏死组织后再反复应用,每次更换泡沫时清除创面的不健康组织,使创面保持新鲜,促进创面修复[14]。

4.6 创面止血彻底 应用负压封闭引流时创面止血一定要彻底,因为在创面大量渗血的情况下应用负压引流会促进创面出血,造成严重后果,对创面渗透血难以完全控制的病人宜选用其他引流方法。

总之,VSD在临床治疗中已经取得较满意的疗效,但关于治疗蛇伤引起的皮肤肌肉坏死方面的治疗尚缺乏足够的数据和样本量,仍需要进行更多的临床观察,但不可否认,VSD是一项具有广阔应用前景的新技术,随着对其深入的研究,必将在多种疾病的治疗中发挥重要的作用,值得推广。

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