181例甲状腺功能减退症临床特征调查及首诊科室分析

方团育,高勇义,何扬利,陈道雄

(海南省人民医院,海口 570311)

甲状腺功能减退症(甲减)可累及全身多个器官,临床表现为症状多,起病隐匿,进程缓慢,同时伴有多个临床指标异常,易造成误诊[1]。本文对我院10年来收治的甲减患者进行临床特征分析,了解首诊科室情况,为临床工作提供指导依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 排除心脏疾病所致心功能不全、严重肝肾功能不全、低蛋白血症、结核、肿瘤、其他免疫系统性疾病及药物性甲减后,回顾分析 1999年 1月～2009年 1月入住我院成人甲减患者 181例,女124例、男 57例,年龄 18 ～ 92(48.42 ±14.22)岁 ,病程 1个月 ～40(3.00±5.41)年。继发性甲减 56例,其中席汉综合征 13例,垂体肿瘤及放疗后 9例,垂体手术后 23例,其他 11例;原发性甲减 125例,其中甲亢术后 18例,131I治疗后 28例,桥本甲状腺炎64例,其他 15例。

1.2 方法 比较原发性与继发性甲减的临床表现,包括怕冷 、乏力 、浮肿 、嗜睡 、懒言、恶心、呕吐、闭经等。检测血氯、血钠、血红蛋白 (Hb)、甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、心肌酶(AST、LDH、CK)、甲状腺功能 (TT3、TT4、FT3、FT4、TSH、TRAb)等生化指标。同时调查患者的首诊科室。

1.3 统计学方法 采用 SPSS10.0软件进行数据处理,计数资料应用 χ2检验,计量资料应用 t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床症状比较 见表 1。原发性甲减更容易出现怕冷、乏力、浮肿、懒言、甲状腺肿大,继发性甲减恶心、呕吐、闭经等症状更常见(P＜0.05)。

2.2 两组生化指标及甲状腺功能比较 见表 2、3。相关性分析显示,原发性甲减 CK与 TSH呈正相关(r=0.383,P＜0.05);继发性甲减 CK与 TSH无明显相关(r=0.246,P＞0.05)。

2.3 首诊科室 首诊科室在内分泌科 137例(75.5%),心内科20例(11.0%)、综合病房9例(5.0%)、肾内科 4例 (2.2%)、消化内科 4例(2.2%)、血液科 3例 (1.6%)、神经内科 2例(1.1%)、传染科及妇科各 1例(0.5%)。

表1 原发性甲减与继发性甲减的临床症状比较[例(%)]

表2 原发性甲减与继发性甲减的生化指标比较()

表2 原发性甲减与继发性甲减的生化指标比较()

组别 Hb(g/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)血钠(mmol/L)血氯(mmol/L)CK(U/L) LDH(U/L)AST(U/L)原发性甲减组 117.0±21.61.95±1.996.69±6.06 2.15±3.76 4.94±9.05 139.7±12.3 100.0±10.8673.06±987.95246.47±149.9559.36±96.01继发性甲减组 117.6±18.11.99±1.686.20±1.95 1.60±0.50 4.30±1.60 126.5±10.2 90.3±9.73183.71±60.43231.87±149.2150.96±33.25 t 0.175 0.131 0.591 1.089 0.525 6.990 5.741 3.698 0.606 0.637 P 0.861 0.896 0.555 0.278 0.600 0.000 0.000 0.000 0.545 0.525

表3 原发性甲减与继发性甲减甲状腺功能的比较()

表3 原发性甲减与继发性甲减甲状腺功能的比较()

?

3 讨论

甲减从病因上可分为原发性及继发性,原发性主要由原发于甲状腺本身疾病所致,而由于腺垂体分泌的促激素不能满足人体需要累及到甲状腺出现继发性甲减,常伴有性腺及肾上腺功能减退。两者由于病因不同,导致临床特征也有所不同。从临床表现上看,由于腺垂体功能减退常伴有性腺功能及肾上腺功能减退,且性腺功能改变在先,其次为甲状腺功能,再到肾上腺功能改变[2],故继发性甲减常伴有闭经、低钠、低氯等,而原发性甲减闭经、低钠、低氯等情况少见;由于低钠、低氯的存在,多数继发性甲减患者常有恶心、呕吐表现。生化指标方面,两者的 CHOL及 LDL-C均升高,但无统计学差异,可能与两者的甲状腺激素水平均减低有关[3]。甲减患者常有心肌酶升高,尤以 CK升高更为显著,其机理目前不十分明确,可能为甲减时全身组织细胞核酸、蛋白质合成、代谢及酶系统的活性均减弱,心肌细胞间有黏蛋白及酸性黏多糖沉淀,心肌张力减退,心脏松弛,心肌假性肥大,心肌纤维间质黏液性肿胀,以致变性坏死,导致心肌酶自细胞内溢出,从而使血清心肌酶升高[4]。而本研究表明,CK的改变在原发性甲减明显,在继发性甲减上并不明显,原发性甲减 CK与 TSH呈正相关,而继发性甲减由于其病因机理关系,TSH降低,因此 CK在继发性及原发性甲减的不同可能与 TSH的高低有一定关系。本研究显示,原发性甲减好发于女性,且相当部分与甲亢术后或131I治疗后有关,而继发性甲减男女发病率相当,且女性发病常与产后大出血、席汉氏综合征有关,男性多见于垂体瘤术后或伽玛刀治疗后,这些基础原因的不同可能影响到临床症状、血脂、心肌酶等临床指标。

本调查显示,除了内分泌科,甲减患者首诊科室还常见于以下科室:①心内科:患者常因窦性心动过缓或心肌酶谱升高首诊心内科,老年患者伴有不典型胸闷时,易被误诊为冠心病[5];②肾内科:患者常伴有浮肿、高脂血症等,易被误诊为肾炎或肾病综合征;③血液科:大部分甲减患者伴有贫血,多以轻、中度贫血为主,常被收治到血液科;④神经内科:继发性甲减患者有时因为严重低钠、低氯引起神志改变或昏迷而收入神经内科。⑤消化内科或传染科:甲减常伴有恶心、呕吐,且有 AST升高,因此被误诊为胃炎或肝炎而收治到消化内科或传染科。可见甲减患者临床症状多且无特异性,累及器官多,易造成误诊。因此临床医生在接诊时应熟知甲减的临床表现、特点,诊断过程中应拓展思维,不能仅限于入住专科疾病的诊治,还应及时行甲状腺功能检查。

[1]李俊霞.老年原发性甲状腺功能减退症 18例误诊原因分析及对策[J].山东医药,2007,47(29):76.

[2]刘玉英,巴建明,陆菊明.垂体前叶功能减退症 88例回顾性分析[J].临床内科杂志,1999,16(1):43.

[3]刘玉波.替代疗法对甲减患者血脂及心肌酶谱的影响[J].山东医药,2010,50(6):56-57.

[4]白耀.原发性甲状腺功能减退症[M]//史轶蘩.协和内分泌和代谢学.北京:科学出版社,1999:1043-1051.

[5]何扬利,方团育,冯光球,等.甲状腺功能减退症误诊为急性心肌梗死 1例分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(34):8446-8447.