胆道镜联合钬激光治疗肝内胆管残余结石

卢海明

(广西医科大学第四附属医院肝胆外科,柳州市 545005)

胆道镜取石是目前治疗肝内胆管残余结石最好的方法,可以有效降低术后残石率[1]。但对于巨大结石(结石直径>1.0 cm)、嵌顿结石或铸型结石,单纯胆道镜下取石很难成功,常需辅助进行碎石治疗。钬激光是目前众多医用激光中较新的一种,为脉冲式激光。钬激光首先应用于泌尿系结石的碎石治疗,目前逐渐用于胆管结石的碎石治疗。本研究采用胆道镜联合钬激光对肝内胆管残余结石进行碎石、取石治疗,探讨胆道镜联合钬激光治疗肝内胆管残余结石的治疗效果和安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2006年 1月至 2009年 12月,我院对 87例肝内胆管残余结石患者行胆道镜取石治疗,其中 30例患者因巨大结石(直径>1.0 cm)、嵌顿结石或铸型结石行单纯胆道镜取石不成功,进行钬激光碎石治疗后再取石。所有病例治疗前均经B超、经 T管胆道造影或磁共振胆道水成像检查证实。30例患者的年龄、性别、结石分布情况和手术方式见表1。

表1 患者的一般临床资料 (n=30)

1.2 设备及器械 采用OlymPus CHF-T20型胆道镜及其电视监视系统;医用钬激光治疗机(holm ium:YAG Laser,合肥科瑞达激光设备有限公司,波长 2.1μm,最大平均输出功率 15W,脉冲峰值功率 3.0 kW,光导纤维直径 400μm);取石网篮。

1.3 取石方法 常规消毒、铺巾,拔除 T管,经T管窦道置入胆道镜,进一步明确结石的性质及分布情况。对单纯胆道镜取石不成功的巨大结石(直径 >1.0 cm)、嵌顿结石或铸型结石,用钬激光进行碎石治疗。将钬激光光导纤维经胆道镜器械孔置入胆道,光纤头超出胆道镜 1.5 cm,光纤头对准结石中心部位行接触照射,输出功率 10W,脉冲能量 1.5J/P(焦耳/脉冲),脉冲率 10P/s(脉冲/秒),根据术中结石情况调整参数,碎石后的结石碎块用取石篮取出。根据结石的大小、硬度不同,所需的时间不同,一般需 3～5min。钬激光照射时,宜不断送水和吸引使术野保持清晰。取石完毕后常规再放入 F18～22号 T管,引流 1～2 d。拔除 T管前常规复查 B超、经 T管胆道造影,了解是否还有残余结石。

2 结 果

30例患者采用胆道镜下钬激光碎石、取石,经 3～5min碎石治疗,成功击碎结石 73粒;经过 1～3次碎石、取石治疗,共有 26例患者的结石取净,结石取净率为 86.7%(26/30),其中1次取净结石 19例,2次取净结石 5例,3次取净结石 2例。2例因结石位于Ⅲ级胆管以上,胆道镜无法进入,导致取石未能取净;1例因Ⅱ级胆管管状狭窄,胆道镜进入困难,结石无法取净;1例 T管窦道细长并与胆总管呈锐角相交,胆道镜无法进入Ⅱ级胆管,导致结石残留。并发症发生情况:有 3例出现寒战、发热等胆道感染的表现,经抗感染治疗好转;2例发生胆道轻微出血,用加入去甲肾上腺素的生理盐水冲洗,2m in内出血停止。未发生胆管穿孔、窦道破裂等并发症。

3 讨 论

目前,手术治疗仍是肝内胆管结石的主要治疗手段,其治疗方式已转变为肝叶(段)的规则性切除及多途径经内镜取石,胆肠吻合已降为辅助的手术治疗方式[2]。肝内胆管结石术后肝内残留结石可高达 30%～50%,随着内镜治疗的完善与推广,常规胆道镜或经皮经肝胆道镜术可使胆管结石的残石率降至 2.4%～10.0%左右,可见联合使用胆道镜对于提高肝胆管结石的外科疗效具有重要的作用[3]。

胆道镜技术的发展开辟了胆道术后残余石治疗的新途径,然而对于直径>1.0 cm的巨大结石、嵌顿性结石或铸型结石,采取单纯胆道镜下取石网取石往往难以成功,若强行牵拉,易造成胆管或窦道壁的撕裂、出血或取石网篮损坏。以前常用的活检钳挖沟碎石法虽然也能使取石成功,但是手术者在操作过程中困难很大,而且要求与助手熟练配合,增加了取石次数和取石难度。激光碎石对胆色素结石比胆固醇结石更有效,原理是激光产生的机械能和热能,使激光光纤和结石之间的水产生汽化,形成微小的气泡,把能量传至结石使结石碎裂。

钬激光波长 2 100 nm,以间隔 0.25～0.35ms的脉冲方式发射。钬激光可通过纤细的光导纤维发射激光并能以血液和水为递质,通过调节其输出功率、脉冲量和脉冲率,可以粉碎各种成分及密度的结石[4]。这一特点使钬激光用于肝内胆管残余结石的碎石治疗成为可能。纤细而柔软的光纤可通过胆道镜器械孔直接抵达结石,从而完成在直视下的碎石治疗。我们自 2006年 1月开始,采用胆道镜下钬激光碎石治疗单纯胆道镜取石不成功的残余结石,30例患者经过钬激光 3～5m in的碎石治疗,成功击碎结石 73粒;1次取净结石 19例,2次取净结石 5例,3次取净结石 2例,结石取净率为 86.7%(26/30)。4例取石失败的主要原因是结石位于Ⅲ级以上胆管、胆管管状狭窄等。说明胆道镜联合钬激光的应用可提高肝内胆管残余结石的取石疗效,弥补单纯胆道镜取石的不足。钬激光碎石治疗适用于肝胆管术后残余结石,尤其是巨大结石(直径>1 cm)、嵌顿结石或铸型结石致常规胆道镜取石不成功者。伴有胆管管状狭窄、胆管急性炎症期、末梢胆管多发小结石者不宜使用钬激光碎石。

钬激光的发射时间为 0.25 ms,远小于组织的热传导时间,其组织穿透深度 <0.5mm[5]。因此钬激光具有损伤带宽度小的特点。我们采用胆道镜联合钬激光碎石、取石病例,未发生胆管穿孔、窦道撕裂并发症。主要的并发症有,①发热:多由胆道感染引起。故术中操作要轻柔,尽量避免损伤胆管壁,灌注液体的速度不宜过快,取石时间不要太长,以不超过1 h为宜。术后常规开放T管引流 1～2 d,术后应用抗生素。②胆道出血:多为胆道轻微出血,用加去甲肾上腺素的生理盐水冲洗,2min内出血停止,无需终止胆道镜检查。表明钬激光用于肝内胆管残余结石的治疗能够满足安全性的要求。

胆道镜联合钬激光治疗胆道术后肝内胆管残余结石,除了一般的胆道镜取石操作技巧外,我们认为应该注意以下几点:①术前检查光导纤维,术中密切观察光导纤维顶端指示光亮度变化,以免光导纤维过度弯曲至其断裂,导致激光能量泄漏而损坏胆道镜。尤其右肝内扩张的Ⅲ、Ⅳ级胆管结石,往往需要胆道镜先端部弯曲 100度 ～180度,才能使光导纤维顶端对准结石显露面中心局域。此时操作应轻柔,不可任意弯曲胆道镜先端部。②行镜下胆道探查时,注意观察残石的性状、硬度,以确定钬激光的合适输出功率、脉冲量和脉冲率,并根据术中情况进行调整。肝内胆管结石绝大多数为胆红素钙结石,硬度小、易碎,因此最大输出功率不宜超过 10W。③光纤头需露出胆道镜 1.5 cm以上,以免碎石时损伤内镜。碎石过程中宜不断送水,及时清除碎石过程中所泛起的气泡、胆泥和炎性絮状物,保持视野清晰;注水应尽量缓慢,以免水冲击致结石移位。④碎石时先将光纤置于结石表面,激发激光,在结石表面中央打一个洞或打几个小孔,应避免不要把结石击穿,以防止损伤结石对侧胆管壁;当结石被分开以后,再对较小的结石进行碎石操作,直至它们能被取石网篮安全取出。⑤尽管钬激光的组织损伤厚度<0.5mm,但操作时仍要注意光纤头应抵住残石中心位置,激光发射时激光光纤和胆管壁之间必须保留 1mm的距离,以免造成胆管损伤。因此,只要操作得当,激光碎石术是一种安全而有效的治疗方法。

因此,正确掌握适应证和操作技巧是胆道镜联合钬激光治疗肝内胆管残余结石的前提条件,从而有利于提高胆道镜联合钬激光治疗肝内胆管残余结石的治疗效果和安全性。

[1] 张宝善.术后肝胆管残石的胆道镜治疗[J].临床外科杂志,2005,13(7):406-407.

[2] 何振平,刘全达.肝内胆管结石与外科治疗相关的病因、病理与临床[J].临床外科杂志,2005,13(7):402-403.

[3] Uchiyama K,Onishi H,Tani M,et al.Indication and procedure for treatment of hepatolithiasis[J].Arch Surg,2002,137(2):149-153.

[4] Wollin TA,Razvi HA,Denstedt JD.Identifying stone composition using infrared analysis of filtered urine after ureteroscopic lithotripsy[J].JEndourol,1998,12(6):523-527.

[5] Yip KH,Lee F,Tam PC.Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi:An outpatient procedure[J].JEndourol,1998,12(3):241-246.