高频心室起搏预防尖端扭转型室速1例

裴 翔，陈 琪 ，高 磊，薛 桥 ，赵玉生

高频心室起搏预防尖端扭转型室速1例

裴 翔，陈 琪 ，高 磊，薛 桥 ，赵玉生

心脏起搏器，人工；扭转性室速

1 临床资料

患者，男，80岁，因“发作性胸闷气短 1周”入院。既往因肾功能不全行常规血液透析2年，心动过缓病史7年，无晕厥及黑朦病史。患者入院后诊断为急性广泛前壁心肌梗死，慢性肾功能不全，窦性心动过缓。给予抗凝及抗血小板等治疗。入院后第3天，患者突发室速/室颤，经心肺复苏，气管插管接呼吸机辅助呼吸等处置后，患者生命体征恢复相对稳定，神志淡漠。入院1个月时，患者反复出现窦性停搏，室性逸搏心律，给予植入临时心脏起搏器。植入起搏器后患者临床情况无明显好转，维持生命体征相对稳定。入院3个月时患者无明显诱因反复发作尖端扭转型室速(torsades de pointes，TdP)。复查血生化，提示血 K+：4.2 mmol/L，Mg2+：1.12 mmol/L ，Ca2+：1.97 mmol/L；血气分析：pH：7.40，HCO-3：27；BE-1.7，上述指标均大致在正常范围内。复习患者既往体检时心电图(图1)：窦性心动过缓，44次/min，T波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置、V1～V4导联双向或倒置，无明显ST段偏移，QT间期610ms，QTc间期522ms。植入起搏器当天心电图(图2A)：起搏频率 60次/min，QT间期600 ms，QTc间期 600 ms，较植入前窦性心律时QTc间期延长。植入起搏器3个月时心电图(图 2B，图4A)：起搏频率60次/min，QT 间期 630 ms，QTc间期630ms，较植入当天延长30ms，而且 T波形态显著改变，胸前导联T波呈双向、倒置、三相。患者TdP发作时心电监护(图3)显示：窦性心律，心室起搏节律，室性早搏诱发TdP。立即将起搏频率升高至70次/min，连续记录心电图(与60次/min时导联位置相同)(图4B)：起搏频率 70次/min，QT间期560ms，QTc间期604ms，胸前导联 T波倒置部分变浅，形态也有恢复。同时维持血钾在正常范围内，并积极治疗原发病等，患者未再发生TdP。随访1个月，患者因多器官功能衰竭死亡。

2 讨 论

缓慢心律失常或起搏频率较慢时，部分患者可以表现为QT间期显著延长，其中更少数可继发TdP，导致患者晕厥甚至猝死。如果并存以下临床情况，则更容易发生TdP：(1)器质性心脏病：心肌缺血、心力衰竭等；(2)血电解质紊乱：低钾血症、低镁血症；(3)应用利尿剂；(4)女性；(5)基因异常等。近年的研究表明[1]，缓慢心室率时，参与心室复极的钾电流(IKs和IKr)显著降低，其主要通过影响心室复极，如延长心室肌细胞动作电位时程使早后除极更容易发生，以及增加跨室壁复极离散度等引发TdP。Burashnikov等[2]的研究表明，应用 IKr及 IKs阻断剂时，心电图表现为QT间期延长及 T波改变(双相T波、倒置T波、三相T波，甚至奇形怪状)，其反映了心室复极的显著异常。另有研究证实，对于缓慢性心律失常伴QT间期显著延长(＞700ms)的患者，应植入起搏器，而设置起搏频率≥70次/min能有效防止TdP发作[3]。

图1 患者既往查体时心电图

图2 植入临时起搏器后心电图

图3 尖端扭转型室速发作时心电图

本例患者有严重的器质性心脏病，既往有窦性心动过缓伴QTc间期延长，因缓慢性心律失常植入临时心脏起搏器后，考虑到心肌缺血及心功能差等原因，将起搏频率设置为60次/min，此时原本延长的QTc间期(图1)没有缩短，反而轻度延长(图2A)，而当时并没有考虑到 QTc延长可能引发患者发生TdP。随着患者基础疾病逐渐加重，患者的QTc间期延长至630 ms，T波形态显著异常(图2B)。患者发生TdP(图3)时，虽然处于浅昏迷状态，但在规律床旁血滤维持下，血电解质及酸碱平衡等均相对稳定，可以排除引起QT间期延长的其他因素(如低血钾或应用药物等)，判断心室起搏频率相对较慢是引起TdP发作的重要原因。因而立即将起搏频率调整至70次/min，患者的QTc间期随之缩短至604 ms(图4)，T波形态有所恢复，TdP未再发作，上述措施的有效实施也证实了心室起搏频率对QT间期及TdP发作影响的重要意义。

本例心室起搏频率较慢伴QT间期延长而继发TdP的病例提醒临床医师注意：(1)应高度重视缓慢性心律失常伴长QT间期的患者，并应加强对QT间期的动态观察，尽早发现QT间期延长及可能继发 TdP的情况；(2)应积极治疗患者的基础疾病，纠正使QT间期进一步延长的因素；(3)对于植入起搏器的患者，将起搏频率设置≥70次/min(甚至80次/min)，可能防止TdP的发生，但需要结合患者的具体情况；(4)还应重视伴随 QT间期延长出现的T波形态的显著异常，其在一定程度上反映了心室复极异常加重，此类患者 TdP的发生率更高[4]。

图4 不同起搏频率时心电图

[1] Suto F，Zhu W，Chan A，et al.IKrand IKsremodeling differentially affects QT interval prolongation and dynamic adaptation to heart rate acceleration in bradycardic rabbits[J].Am JPhysiolHeartCircPhysiol，2007，292(4)：H1782-H1788.

[2] Burashnikov A，Antzelevitch C.Prominent IKsin epicardium and endocardium contributes to development of transmural dispersion of repolarization but protects against development of early afterdepolarizations[J].J Cardiovasc Electrophysiol，2002，13(2)：172-177.

[3] Vos MA.Early rate control in complete atrioventricular block is warranted to prevent electrical remodeling：no role for ventricular activation[J]?Heart Rhythm，2005，2(3)：301-303.

[4] Topilski I，Rogowski O，Rosso R，et al.The morphology of the QT interval predicts torsade de pointes during acquired bradyarrhythmias[J].J Am Coll Cardiol，2007，49(3)：320-328.

R541.7

A

1671-5403(2010)03-03

572000三亚市，海南省农垦三亚医院(裴翔)；100853北京市，解放军总医院老年心血管病研究所(陈琪，高磊，薛桥，赵玉生)

陈琪，E-mail：cqwpp@126.com

2009-09-04；

2009-12-07)