HIV/AIDS证候分型及量化诊断的结构方程模型分析*

谢世平，陈建设，许前磊，胡研萍，侯明杰，刁喆园

(1.河南中医学院，河南 郑州 450008;2.河南省中医院，河南 郑州 450002)

HIV/AIDS证候分型及量化诊断的结构方程模型分析*

谢世平1，陈建设2，许前磊1，胡研萍1，侯明杰1，刁喆园1

(1.河南中医学院，河南 郑州 450008;2.河南省中医院，河南 郑州 450002)

目的:探讨艾滋病的证候分型及证候量化诊断，为临床辨证和制定证候量表提供参考。方法:以1303例艾滋病患者临床四诊资料为基础，采用结构方程模型(SEM)对艾滋病证候进行量化分析。结果:艾滋病证候结构方程模型中，六因子分别代表肺脾气虚、气阴两虚、湿热内蕴、湿热蕴毒、痰热蕴肺和邪结皮肤6种证型。载荷系数显示了各个证候的确切量化诊断。结论:艾滋病的临床常见证型为肺脾气虚、气阴两虚、湿热内蕴、湿热蕴毒、痰热蕴肺和邪结皮肤6种证型，各个证候有其各自的证候特征和诊断要点。结构方程模型分析为艾滋病临床辨证和制定证候量表提供了依据。

艾滋病;证候;量化诊断;结构方程模型

艾滋病全称为获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，我国 1985年发现首例艾滋病患者，如今艾滋病流行已进入快速增长期，覆盖了全部31个省市区［1］，面临的形势十分严峻。中医药近年来在防治艾滋病方面显示了一定的潜力，但迄今为止未见规范的艾滋病证候规范化研究。为探讨艾滋病的证候分型及量化诊断规律，为临床辨证和制定证候量表提供参考，本研究以大样本临床流行病学调查为基础，采用现代统计学中结构方程模型分析方法对艾滋病的证候进行量化分析。

1 资料与方法

1.1资料来源

以河南省、新疆维吾尔自治区和云南省三省1632例HIV/AIDS病例资料为基础，依据初步拟定的证型及证型频数分析，把频率较小的证型剔除，从中选取频率较大的证型，且主要四诊信息完整者共1303份病例。

1.2 纳入标准

符合2001年制定的中华人民共和国国家标准《HIV/AIDS诊断标准和处理原则》［2］;年龄大于18岁，小于60岁;能配合调查的患者。

1.3 调查方法

采用问卷调查的方式，填写自行设计的《HIV/AIDS中医证候调查表》，获取研究对象的基本的中医四诊信息。整个调研过程做到严格质量控制，统一培训调查员，明确调查标准;成立质控小组，进行抽样和复核;在调查当天及全部调查结束时，对调查表进行人工审核，剔除无效表格;采用EpiData数据库双人双机独立录入，并进行核查。

1.4 统计分析

应用AMOS4.0进行SEM分析，应用SPSS 13.0软件进行单因素分析。

2 结果

2.1 变量的筛选

由课题组共同讨论进行症状筛选，筛选原则为:一般取频率>10%的症状;个别频率较高但无证候诊断意义或频率较低但有证候诊断意义的症状排除或纳入分析;专家认为应该拆分或合并的症状进行必要的处理;删除不符合中医辨证要求的症状。最终筛选45个症状进行SEM分析，分别是低热、咳嗽咳痰、咳痰清稀、咯痰黏稠、色白、色黄、稀便、泻下畅利、神疲乏力、纳呆食少、消瘦、口糜、恶寒、自汗、盗汗、头晕、咽痛、咽干、口苦、口干不欲饮、心慌心悸、胸闷、动则气喘、痞满、皮肤瘙痒、小便短赤、面色痿黄、口唇干裂、皮肤粗糙、丘疹、爪甲淡白、舌色红、舌胖大、舌齿痕、舌裂纹、苔厚、苔腻、苔白、苔黄、脉沉、脉滑、脉细、脉数、脉弱、淋巴结肿大。

2.2 结构方程模型的构建

依据单因素分析、logistic回归分析及探索性因子分析结果(另文发表)和专家意见，构建结构方程模型，经AMOS4.0软件多次分析并进行修正，最终建立HIV/AIDS六因子结构方程模型。

2.3 结构方程模型的评价

2.3.1 各种参数的估计 模型的参数显著性检验如表1所示，51个载荷系数在P<0.05水平下具有显著的统计学意义，2个载荷系数在P<0.10水平下具有显著的统计学意义。

2.3.2 结构方程模型的拟合 本结构方程模型的多种拟合检验如下:

X2=1442.716，P=0.000，统计量差异有统计学意义，表明观察与预测的矩阵差别明显，方程拟和较差，但值得注意的是在大样本条件下即使其他指标拟合情况良好，很小的差别也会使x2值变得有统计学意义，因此对该指标的要求不必很严格［3，4］。

GFI=0.937>0.9，说明与“无参数模型比较，该模型拟和数据很好”。

AGFI=0.925说明测量在样本方差中估计方差所占的加权比例，>0.9，代表拟合数据良好。

RMSEA=0.038近似误差均方根，<0.05，说明拟合数据非常好。

RMR=0.012标准残差均方根，<0.05，说明模型拟和数据良好。

CFI=0.838比较拟合指数，越接近1越好，拟合数据尚可。

综合以上各种拟合指数，说明建立的SEM与数据拟合良好，模型可以接受。

2.3.3 结构方程模型的解释

由表1可以看出，艾滋病证候结构方程模型中，六因子分别代表肺脾气虚、气阴两虚、湿热内蕴、湿热蕴毒、痰热蕴肺和邪结皮肤六种证型。不同证型分别与相应的症状相关，各个症状在不同的证候中都显示具体的载荷系数，表示各自在证候中的权重大小，说明了证候确切的量化诊断。

表1 HIV/AIDS结构方程模型载荷系数估计

按载荷系数大小，肺脾气虚证的主要症状有动则气喘、心慌心悸、胸闷、恶寒、神疲乏力、头晕、自汗、痞满、纳呆食少、脉沉、皮肤粗糙、消瘦、稀便、咳嗽咳痰、面色痿黄、爪甲淡白;气阴两虚证的主要症状是纳呆食少、神疲乏力、消瘦、低热、痞满、稀便、恶寒、口糜、盗汗、面色痿黄;湿热内蕴的主要症状是苔腻、苔厚、苔黄、舌色红、口苦、痞满、舌胖大、口干不欲饮、小便短赤;湿热蕴毒的主要症状是咽痛、咽干、口苦、口干不欲饮、口糜、皮肤瘙痒;痰热蕴肺证的主要症状是咳痰黏稠、咳嗽咳痰、痰色黄、脉数、舌胖大、胸闷、咽痛;邪结皮肤证的主要症状是皮肤瘙痒、皮肤粗糙、丘疹、口糜、爪甲淡白。

3 讨论

中医药可以阶段性地增强和稳定HIV/AIDS患者机体的免疫功能;治疗某些机会性感染，改善患者的症状体征;提高患者的生活质量，延长生命［5］。至今为止，对HIV/AIDS证候证候分类及辨证标准尚未取得统一认识，因此，积极开展我国HIV/AIDS中医证候诊断标准化研究和中医药治疗艾滋病研究具有重大的现实意义。目前，HIV/AIDS中医证候的研究也逐渐增多［6～9］，但运用多元统计学方法分析HIV/AIDS中医症状、证候及其相互关系的研究较为少见，本研究采用结构方程模型分析艾滋病的症状、证候及其之间的关系，为HIV/AIDS辨证标准的确立提供了客观依据。

结构方程模型是验证性因子分析和因果模型(潜变量)的结合，所包含的因子模型部分成为测量模型，其中的方程称为测量方程，描述了潜变量和指标之间的关系。所包含的因果模型部分称为潜变量模型，也称结构模型，其中的方程称为结构方程，描述潜变量之间的关系［10］。利用SEM分析流行病学研究中众多的潜在变量间的复杂关系，最关键的步骤是利用流行病学的原理与专业知识设计出合理的理论模型，再用现场调查或实验观察等方式得到的数据去证实假设模型的合理性［11］。

本研究结构方程模型从1303例HIV/AIDS病例的45个辨证相关指标中提取了六个潜变量(因子)，分别对应于中医的六个证型:痰热蕴肺、肺脾气虚、湿热内蕴、湿热蕴毒、气阴两虚证、邪结皮肤，代表着HIV/AIDS的常见临床证型。在中医研究中，判定证候的主症，因子分析可采用0.4原则［12］，即当某一变量在某一因子中的载荷大于0.4时，就认为是该因子的主要指标。在本研究中，根据0.4原则，将载荷系数大于0.4的症状作为该证的主症，而将载荷系数小于0.4的症状作为该证的次症。本研究SEM分析显示，肺脾气虚证的主症是动则气喘、心慌心悸、胸闷、恶寒、神疲乏力、头晕、自汗，次症是痞满、纳呆食少、脉沉、皮肤粗糙、消瘦、稀便、咳嗽咳痰、面色痿黄、爪甲淡白;气阴两虚证的主症是纳呆食少、神疲乏力、消瘦，次症是低热、痞满、稀便、恶寒，口糜、盗汗、面色痿黄;湿热内蕴的主症是苔腻、苔厚、苔黄，次症是舌色红、口苦、痞满、舌胖大、口干不欲饮、小便短赤;湿热蕴毒的主症是咽痛、咽干、口苦，次症是口干不欲饮、口糜、皮肤瘙痒;痰热蕴肺证的主症是咳痰黏稠、咳嗽咳痰、痰色黄，次症是脉数、舌胖大、胸闷、咽痛;邪结皮肤证的主症是皮肤瘙痒，次症是皮肤粗糙、丘疹、口糜、爪甲淡白。主症和次症都为证候的诊断要点，显示了各个证候的特征。

本研究构建出HIV/AIDS中医证候的结构方程模型，拟合数据良好，合理解释了HIV/AIDS的中医证候分型和诊断规律。通过SEM分析，探讨了艾滋病中医证候的分型及量化诊断，为艾滋病临床辨证和后期证候量表的制定提供了客观依据。本研究对应用现代统计学方法探讨证候诊断规律进行了有益的探索，可以为证候诊断标准的建立及证候的量化诊断等相关研究提供方法学参考。

本研究也有不足之处，结构方程模型并不说明变量(症状、证候)间是否真正存在因果关系，只能协助我们寻找变量(症状、证候)间可能的因果关系，利用拟和指数较好的模型，给症状、证候间的因果关系予以支持。结构方程模型的拟和是一个反复的过程，需要构建一个有理论意义的模型，需要数据能很好地拟和模型。即使是数据能很好地拟和模型也不代表模型一定正确，只能说明不拒绝此假设模型。本模型分析过程中个别有重要专业意义的变量在模型拟和过程中被修正，最终被排除，这对全面分析艾滋病证候有一定影响，有待于在今后的研究中深入探讨。

［1］卫生部艾滋病预防与控制中心.艾滋病预防控制信息，2001，1:1.

［2］国家技术监督局.中华人民共和国国家标准:HIV/AIDS诊断标准及处理原则，2001.

［3］杨廷忠，阮哈建，李甫中.结构方程模型方法在流行病学研究中的应用.中华流行病学杂志，2005，26(4):297-333.

［4］温忠麟，侯杰泰，马什赫特.结构方程模型检验:拟和指数与卡方准则.心理学报，2004，36(2):186-194.

［5］彭勃，苗三明，杨晓娜.中医药治疗HIV/AIDS的研究进展.河南中医学院学报，2006，26(1):82-86.

［6］吴伯平.在美欧非洲用中医治疗HIV/AIDS的体会.浙江中医药大学学报，2006，30(2):163-164.

［7］袁长津.HIV/AIDS的中医临床证治研究概要.中医药导报，2006，12(11):147-151.

［8］张岩波，刘桂芬，郑建中，等.验证性因子分析模型的潜变量得分及其应用.现代预防医学，2005，32(4):285-288.

［9］陈启光，申春悌，张华强，等.结构方程模型在中医证候规范标准研究中的应用.中国卫生统计，2005，22(1):1-3.

［10］侯杰泰.结构方程模型及应用.北京:教育科学出版社，2002，216.

［11］张家放.医用多元统计方法.武汉:华中科技大学出版社，2002，347-354.

［12］胡立胜，周强.中医临床研究设计和 SAS编程统计分析.北京:学苑出版社，2004;80-97.

Analysis on Structural Equation Model of HIV/AIDS Syndrome Differentiating and Quantification Diagnosis

XIE Shi-ping，CHEN Jian-she，XU Qian-lei，HU Yan-ping，HOU Ming-jie，DIAO Zhe-yuan
(1.Henan college of Chinese Medicine，Henan Zhengzhou450008，China;2.Henan provincial hospital of Chinese Medicine，Henan Zhengzhou450002，China)

Objective:To explore the typus and quantitive diagnosis of syndromes of HIV/AIDS and provid reference for differentiation of syndromes and making measuring scale.Methods:Structural Eqution Model was used to make quantitive analysis on the syndromes of HIV/AIDS on the base of the data of 1303 patients.Results:6 factors denote asthenia of pulmonosplenic Qi，deficiency of both Qi energy and Yin，endoretention of damp heat，endoretention of damp toxin，sputum heat of pulmo and exogenous pathogen of cutis.The syndromes were quantized by load coefficients.Path coefficients denote the relationship between the syndromes.Conclusion:The basic typus of syndromes of HIV/AIDS are asthenia of pulmonosplenic Qi，deficiency of both Qi energy and Yin，endoretention of damp heat，endoretention of damp toxin，sputum heat of pulmo and exogenous pathogen of cutis.Each syndrom have characters and diagnostic highlights.Structural Eqution Model can provid evidence for differentiation of syndromes and making measuring scale for HIV/AIDS.

HIV/AIDS;syndromes;quantitive diagnosis;Structural Eqution Model

R259.129.1

B

1006-3250(2010)07-0577-03

国家“十一五”科技重大专项项目(2009ZX10005-021);国家自然科学基金资助项目(90409004);国家973计划资助项目(2006CB504802)

2010-01-19

谢世平(1955-)，女，河南杞县人，医学博士，教授，博士研究生导师，从事中医药防治艾滋病研究。Tel:0371-65926508，E-mail:xspzz@126.com。