华法林预防脑栓塞治疗中联合用药一例体会

徐海蓉

脑栓塞占脑梗死的 15%,脑栓塞中栓子来源最多见于心源性,占脑栓塞的 60%～80%,最常见的原因是慢性心房纤颤。由于脑栓塞患者有很高的复发率,稳定性心房纤颤患者应采取预防性抗凝治疗[1]。没有瓣膜性心脏病的心房纤颤患者,卒中的危险随年龄的增长而增长;如果还存在动脉硬化或其他危险因素,则卒中的危险性将进一步增加。最可取的治疗方法为应用低剂量华法林[2]。治疗中要定期监测凝血功能。在口服华法林抗凝治疗过程中,许多患者由于合并其他疾病往往需要联合用药,某些药物与华法林的相互作用可以增强其抗凝作用,增加出血的风险。现就以下病例探讨华法林合并用药时注意事项。

1 病例简介

患者,男,54岁,10月23日以脑梗死恢复期入院。既往有脑梗死病史,遗留言语不利,无肢体活动不利等症状,本次发病右侧肢体活动不利,颅脑核磁检查示:左侧大面积脑梗死。给予抗凝、脱水、抗血小板聚集及降压等治疗后症状有所好转。既往痛风病史 10年,曾服用别嘌呤醇治疗,未坚持服药;2000年因心房纤颤在铁路医院住院治疗,服用地高辛0.125mg,1次/d至今,已开始口服华法林抗凝;冠心病、高血压、高脂血症病史。入院诊断:(1)脑梗死恢复期;(2)高血压病 3级 (极高危);(3)冠状动脉粥样硬化性心脏病、心律失常、心房纤颤、心功能Ⅰ级;(4)双侧颈动脉硬化伴斑块形成;(5)高脂血症。

入院后治疗:尼麦角林胶囊 30mg口服,1次/d改善脑细胞代谢;单硝酸异山梨酯 20mg口服,2次/d扩张冠状动脉;地高辛 0.125mg口服,1次/d控制心室律;前列地尔注射液2ml小壶入改善动脉硬化,继续原华法林钠片用量 2.5mg口服,1次/d抗凝,并给予活血化瘀中药治疗。入院后查国际标准化比值 (INR):1.77,实验室检查:尿酸 590.1μmol/L,胆固醇 6.64mmol/L,三酰甘油 1.93mmol/L,低密度脂蛋白4.26mmol/L。补充诊断:高尿酸血症。给予苯溴马隆 25mg口服,1次/d早餐后服用促进尿酸排泄;血脂高,给予辛伐他汀分散片 20mg口服,1次 /晚降脂。

11月1日查凝血四项:凝血酶原时间活动度 28.5,INR 2.26,活化部分凝血酶时间 35.3s,血浆纤维蛋白原 4.9g/L;尿酸 577.2umol/L,较前有所下降;INR较前升高,注意监测,停用前列地尔注射液。11月6日 INR 3.17,偏高,给予华法林钠片减量 1.25mg口服,1次/d,减少联合用药,停用尼麦角林、辛伐他丁、苯溴马隆,继续监测。11月9日 INR 3.07;11月13日 INR 2.16,患者 INR有所降低,给予华法林钠片稍增量为 1.875mg口服,1次/d;11月20日 INR 2.06。尿酸 647.4μmol/L,给予别嘌呤醇片 50mg口服,2次 /d降低血尿酸。

2 讨论

本病例华法林用量不变而 INR持续上升,考虑联合用药导致抗凝作用增强,停用相关药物后 INR回落,已证实其原因,分析如下。

辛伐他汀:由土曲霉酵解产物合成的羟甲基戊二酸单酰辅酶 A(HMG-CoA)还原酶抑制药。其水解产物在肝内通过竞争性抑制胆固醇合成过程中的限速酶 HMG-CoA还原酶,使胆固醇的合成减少及低密度脂蛋白受体合成增加,从而使血胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平显著降低。也可中度降低血三酰甘油和增高血高密度脂蛋白水平,从而有利于动脉粥样硬化和冠心病的防治。用于高胆固醇血症和混合型高脂血症。用于冠心病和脑卒中的防治。与抗凝药 (如香荚兰醛衍生物)合用可使凝血酶原时间延长。

苯溴马隆:属苯骈呋喃衍生物,为排尿酸药。适用于原发性和继发性高尿酸血症,以及各种原因引起的痛风及痛风性关节炎非急性发作期。具有较强的降血尿酸作用,不仅能缓解疼痛,减轻红肿,而且能使痛风结节消散。与华法林合用,可竞争性抑制华法林的代谢,增加致出血的风险。故不宜与抗凝血药合用。

尼麦角林:半合成的麦角衍生物,具有较强的 α受体阻滞作用和血管扩张作用。能增加脑细胞的能量代谢、提高血氧及葡萄糖的利用、促进神经递质多巴胺的转换及脑部蛋白质的合成,从而增强神经传导、改善慢性脑功能不足。用于急、慢性脑血管疾病和代谢性脑供血不足,如脑动脉硬化、脑血栓形成、脑栓塞、短暂性脑缺血发作。与抗凝药、抗血小板药及可能影响尿酸代谢的药物合用时应慎重。

体会:心房纤颤导致心源性脑栓塞患者,许多都伴有脑血管病的其他危险因素,如高血压、糖尿病、高脂血症等。华法林抗凝治疗中往往需要针对其他危险因素合并用药,这就容易发生相互作用,使抗凝效果增强,发生出血的危险。所以在临床中需严格把握合并用药,减少增强抗凝作用的药物,并定期监测国际标准化比值 (INR),并严密观察是否有口腔粘膜、鼻腔粘膜或皮下出血,随访检查大便潜血及尿潜血等。

临床常用仍需注意的药物还有:(1)优甲乐:左甲状腺素钠,由甲状腺合成和分泌,是维持人体正常代谢和发育所必需的激素。用于甲状腺功能减退症 (先天性及其他各种原因引起)的长期替代治疗。用于单纯性甲状腺肿、甲状腺肿切除术后预防甲状腺肿复发、慢性淋巴细胞性甲状腺炎 (桥本甲状腺炎)以及甲状腺癌手术后的抑制及替代治疗。与抗凝药 (如双香豆素)合用时,后者的抗凝作用增强,可能引起出血。(2)西咪替丁:为组胺 H2受体拮抗药,具有抑制胃酸分泌的作用。其抑酸作用强,能有效地抑制基础胃酸分泌和各种原因 (如食物、组胺、胃泌素、咖啡因与胰岛素等)刺激所引起的胃酸分泌,使分泌的量和酸度均降低,用于胃及十二指肠溃疡,可预防溃疡复发,对防治应激性溃疡等也有效。也可用于胃酸分泌过多相关的疾病,如反流性食管炎、胃泌素瘤等。与华法林、香豆素类抗凝药合用时,可使后者自体内排出率下降,凝血酶原时间进一步延长,从而导致出血倾向。合用时须密切注意患者病情变化,并调整抗凝药用量。

1 王维治,罗祖明.神经病学 [M].北京:神经病学,2004:140-142.

2 北京神经病学学术沙龙.BNC脑血管病临床指南 [M].北京:人民卫生出版社,2002,135-137.