超过24h的消化性溃疡穿孔的诊治

杨志凡，王国纪

(大同市第三人民医院普外科，山西大同037008）

超过24h的消化性溃疡穿孔的诊治

杨志凡，王国纪

(大同市第三人民医院普外科，山西大同037008）

目的探讨胃、十二指肠溃疡穿孔的最佳治疗模式.方法 回顾性分析32例胃十二指肠溃疡穿孔的临床资料.结果行简单术前准备后立即行溃疡修补术9例，治愈3例，死亡6例；延迟行手术治疗21例，治愈18例，死亡3例；保守治疗2例，均治愈.结论对穿孔小，腹膜炎体征较轻的患者，可行保守治疗；腹膜炎体征明确者，宜行液体复苏，抗感染，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，以抢救生命为首要治疗.手术上选择简单快捷的穿孔修补手术.

消化性溃疡 穿孔 液体复苏 浓表症集束化疗

胃十二指肠溃疡穿孔是外科常见急腹症.在穿孔超过24 h的消化性溃疡患者的诊治过程中,常存在诊断的不明确或漏诊，引起感染性休克(septic stock),和多器官功能障碍综合症 (MOFS).此时,在治疗上除要考虑感染灶的处理外,更要衡量机体对手术的承受能力.21世纪以来,损伤控制性手术(damage control surgery)概念的提出,为其手术处理时机与方法选择提供了强有力的理论依据[1].现总结大同市第三人民医院2002-01至2008-12收治胃十二指肠溃疡穿孔32例的临床资料.

1 临床资料

1.1 一般资料

本组32例中,男性29例,女性3例；年龄42～78岁，平均67岁.穿孔位置:胃窦前壁20例、后壁6例,十二指肠前壁6例.穿孔直径:1 cm以下28例,1～2 cm 4例.

既往有胃病病史者12例.并存高血压、慢性阻塞性肺病、冠心病、糖尿病、陈旧性心肌梗塞等内科疾病者20例.术前有休克者21例.全部病人均行腹部立位X-RAY检查,发现膈下游离气体者10例.

1.2 治疗方法

30例手术患者均行穿孔修补，丝线间断缝合后大网膜提上覆盖固定，留置多根腹腔引流条，术中行常规冲洗.病情危重者,术后连续腹腔冲洗,冲洗液为生理盐水加少量碘伏液.术前均按照早期目标指导性治疗.有15例在6 h内达标,24 h内有28例达标.超过6 h达标者,有2例行穿孔修补术后转入ICU科.

1.3 结果

根据病情,行简单术前准备后立即行溃疡修补术9例，治愈3例，死亡6例.延迟行手术治疗21例,治愈18例,死亡3例.保守治疗2例,均治愈.

2 讨论

胃十二指肠穿孔是常见的急腹症，起病急骤,发展迅速.若不采取有效的治疗措施,极易出现感染中毒性休克,从而导致病人死亡,特别在老年或治疗延误的时候.

2.1 避免漏诊

首先,在诊断时避免漏诊.在消化道穿孔早期,一般无组织灌流障碍或合并休克.以下情况可能漏诊[1]:①约20%消化道穿孔可无膈下游离气体,此时口服泛影葡胺造影检查可能有帮助,CT也有帮助;②老年、婴幼儿、腹肌薄弱者,病人腹肌紧张不明显;③在截瘫患者,惟一出现的症状可能是肩部疼痛;④昏迷患者,最初的线索常常是脓毒症的全身表现;⑤腹部手术恢复期患者,出现穿孔.

2.2 合并组织灌流障碍的诊断

消化道穿孔超过24 h,极易出现组织灌流障碍.腹膜下层广泛分布着淋巴管,大量淋巴液从腹膜腔经淋巴管汇入胸导管.腹腔感染时,病源微生物及其代谢产物和毒素经过此途径吸收,进入血液循环,导致感染性休克.研究表明[2],腹腔感染后24 h内与24 h后的处理效果差异有统计学意义.重脓毒症早期,可通过全身炎症反应综合征和乳酸酸中毒导致全身组织缺氧,而此时血压可能仍然正常,对体温超过38℃或低于36℃,心率超过90次/min或呼吸大于20次/min，怀疑感染病人,应进一步临床评估及实验室检查,如白细胞计数、乳酸浓度测定、血气分析,以早期确诊严重脓毒症的发生[3-4].

2.3 消化道穿孔合并组织灌流障碍的先期治疗

在合并感染性休克的消化道穿孔患者,全身处理比局部处理更优先.一旦确诊消化道穿孔合并组织灌流障碍,乃至感染性休克,应行早期目标指导性治疗(EGDT)以显著降低病死率,并在出现血流动力学不稳定状态的最初6 h内达到以下目标[5]:①中心静脉压 (cvp)8～12 mmHg;②平均动脉压＞65 mmHg;③尿量＞0.5 mL/h;④中心静脉血氧饱和度＞70%.

EGDT是严重脓毒症及感染性休克治疗指南的关键性内容[6].但除了积极有效的EGDT外,还需要同时联合其他有效治疗,形成一个联合治疗套餐，称为“脓毒症集束化治疗”，包括:早期血清乳酸水平测定;抗生素使用前留取病源学标本;急诊在3 h内,ICU在1 h开始广谱抗生素治疗;如果有低血压或血乳酸＞4 mmol/L,立即给予液体复苏 (20 mL/ kg),如低血压不能纠正,加用血管活性药物,使平均动脉压＞65 mmHg,液体复苏中心静脉压8～12 mmHg,心静脉血氧饱和度＞70%.血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗最重要的组成部分[7].

EGDT的准确描述应该是在6 h内输注更多的液体.液体的量比液体的种类更重要，但6 h入量大于5 000 mL应限制入量.加用血管活性药物,如去甲肾上腺素.去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的首选升压药，但是，必需在充分扩容的基础上使用.

严重全身性感染,血小板计数小于5×109／L,不论有无明显出血,都应输注血小板制剂.

2.4 手术时机及方法

手术的时机:能够耐受手术的彻底冲洗,减少后期第3类型腹膜炎的发生.当收缩压达到90 mmHg,脉压差大于30 mmHg,心率小于100次/min,呼吸小于32次/min,指甲和唇颜色改善,尿量大于30 mL/h即可手术[8].

穿孔导致的感染性休克根本原因在于腹腔感染,如果不能清除腹腔感染源,则感染性休克无法得到根本扭转.

局部处理原则:①引流腹腔内渗液或脓肿;②去除坏死的固体组织或异物;③纠正导致腹腔感染的解剖异常.手术以局部缝合加腹腔清理灌注为主,冲洗液一般为温盐水,不提倡添加抗生素成分.吸出腹腔内脓性、血性液体及消化道内容物.用手去除大块的纤维蛋白凝块,用纱布拭去黏附在腹膜与脏器表面纤维蛋白膜,然后用大量温盐水分次灌洗腹腔,直至灌洗液清亮为止.灌洗对于减轻腹腔感染,预防术后肠管粘连大有好处.关腹前应吸净腹腔内残留液体.

局部溃疡有对口溃疡的问题.十二指肠溃疡穿孔患者胃肠减压时发现胃内出血,患者有明确十二指肠溃疡穿孔表现,胃肠减压有出血性胃液,必须怀疑有对口溃疡的可能,即一个前壁溃疡穿孔加后壁出血.手术时必须通过扩大前壁穿孔后仔细检查十二指肠第一段后壁,有十二指肠溃疡出血时,必须进行缝扎控制出血.

总之,在诊治超过24 h的消化道穿孔要实现三早:①早期确诊消化道穿孔;②早期确认脓毒症及感染性休克;③早期集束化治疗,手术力求简单,有效,尽量消除感染源;④在全身情况能够耐受手术的彻底冲洗,减少后期第三类型腹膜炎发生的前提下,早期手术治疗.

[1]韦军民.消化外科学:病理生理与治疗[M].北京:人民卫生出版社,2007:56-57.

[2]Shao XJ,OhtaniO,SaitohM,etal.Developnent of diaphragmatic-lymphatics:the process oftheir direct connection to theperitoneal cavity[J].Arch Histol Cytol 1998,61(2):137-149.

[3]Mulier S,Penninckx F,Verwaest C,et al.factors affecting mortality in generalized postoperative peritonitis:multivariate analysis in 96 patients[J].World J Surg,2003,27(4):379-384.

[4]管向东,陈敏英.感染性休克复苏的临床评估[J].中国实用外科杂志,2009,29(12),981-983.

[5]Rotondo H F,Schwab W,McGoniqel M D,et al.Damage control:Anapproach for improved survival in exsanguinating penetrating abdominal injury[J].J Trauma,1993,35:375-383

[6]严静.严重脓毒症早期目标指导性规范:亟待规范[J].中国实用外科杂志,2009,29(12):974-975.

[7]马晓春.外科医生应提高对感染性休克的认识[J].中国实用外科杂志,2009,29(12):969-970.

[8]赵刚,吴志勇.外科感染性休克常见病因与处理原则[J].中国实用外科杂志,2009,29(12)：979-980.

Abstract:ObjectiveStomach and duodenal ulcer perforation best mode of treatment.MethodsRetrospective analysis of 32 cases of perforated gastric ulcer clinical data.ResultsLine immediately after the preoperative preparation simple ulcer repair the line in 9 cases,3 patients were cured,6 patients died;delay in surgical treatment of 21 cases,18 cases were cured,3 died;conservative treatment,3 cases were cured.ConclusionsSmall perforation,peritonitis in patients with mild symptoms,conservative treatment feasible. Peritonitis signs clearly identified,should the line fluid resuscitation,antibiotics,acid-base balance to correct water and electrolyte disorders,the primary treatment to save lives.Select a simple and quick operation perforation repair surgery.

Key words:peptic ulcer;perforation;Fluid resuscitation;cluster of the treatment of sepsis

〔编辑 杨德兵〕

Diagnosis and Treatment to Perforated Gastric Ulcer or Duodenal Ulcer over 24 Hours

YANG Zhi－Fan,WANG Guo-ji
(Department of General Surgery,Third People's Hospital of Datong,Datong Shanxi,037008)

R656.6＋2

A

2010－08－20

杨志凡（1972-),男,山西大同人，主治医师，研究方向：普通外科.

1674-0874(2010)06-0063-02