内镜下炎性输卵管卵巢囊肿术后并发症分析

蒋 青,徐兆泽

（1.山西大同大学医学院，山西大同 037009；2.山西医科大学,山西太原030001）

内镜下炎性输卵管卵巢囊肿术后并发症分析

蒋 青1,徐兆泽2

（1.山西大同大学医学院，山西大同 037009；2.山西医科大学,山西太原030001）

目的研究腹腔镜下炎性输卵管卵巢囊肿手术相关并发症的发生情况.方法 回顾性分析大同市新建康医院2003年9月－2009年10月收治的202例腹腔镜下炎性输卵管卵巢囊肿手术后患者的近、远期并发症的发生情况.结果共并发症6例，发生率为2.9%.其中近期并发症包括术中盆腔血管损伤1例，肠损伤1例，膀胱损伤1例，术后肠梗阻1例；远期并发症有卵巢早衰1例，盆腔包裹性积液1例.结论炎性输卵管卵巢囊肿手术腹腔镜手术存在较高手术并发症风险，应予高度重视.

腹腔镜 并发症 输卵管卵巢囊肿 卵巢功能早衰

输卵管卵巢囊肿多是急性或慢性盆腔炎特别是化脓性感染后形成的附件区肿物,入院时多以卵巢囊肿或子宫内膜异位囊肿就诊,在腹腔镜手术中得以确诊.由于长期反复的炎症作用,输卵管卵巢囊肿常与邻近的大网膜、肠管、子宫甚至膀胱粘连,囊肿的边界不清,炎性组织增厚甚至瘢痕形成,与一般的卵巢囊肿手术相比,手术难度大,并发症的机会大大增多.本文回顾分析大同市新建康医院近6年来腹腔镜下输卵管卵巢囊肿手术的近、远期并发症,旨在分析其临床特点.

1 资料与方法

1.1 研究对象

2003年9 月至2009年10月医院共进行输卵管卵巢囊肿手术202例,患者年龄21～58(37.5±8.5)岁,其中行输卵管卵巢囊肿切除手术31例,剥除囊肿保留卵巢手术171例.

1.2 方法

手术均在全麻下进行,术中进行心电图、血氧、气道内监护,放置导尿管及举宫器.脐部进气针,气腹压力维持在2 kPa以下,脐部插入第一套管针trocar 10 mm,左右下腹分别置5～10 mm的辅助trocar,必要时于左下腹耻骨联合水平偏左2～3 cm处建立第四辅助trocar,术中分解粘连和切割时使用剪刀或冲水器,止血则多应用双极电凝,单极电钩在切割中较少使用.

术前肥皂水及盐水常规灌肠,便秘者可用口服硫酸镁或甘露醇做肠道准备,术前常规给予抗生素滴注1次.术中粘连较重者均给予“低分子右旋糖酐200 mL+地塞米松10 mg”留置腹腔内预防粘连发生,术后继续给予抗生素3～4 d,术后当晚或次日拔除导尿管,术后第1 d补液并鼓励进流食,3 d后腹部拆线,术后4 d出院,并嘱术后6周门诊复诊.

术后对患者随访1年,以了解并发症情况.

2 结果

2.1 手术并发症发生率及种类

并发症总计6例,发生率为2.9%,其中术中盆腹壁血管损伤1例,肠管损伤1例,膀胱损伤1例,术后肠梗阻1例,远期并发症包括卵巢早衰1例,包裹性积液1例.

2.2 手术并发症的处理和结局

2.2.1 盆腹壁血管损伤

为右侧输卵管卵巢与右侧盆壁和网膜交织粘连分离时,不慎损伤右骼窝旁1支小动脉,小动脉断裂后在周围迅速形成一个直径约5 cm×4 cm大小的血肿,电凝止血效果不佳.在镜下及气腹压力下,在出血部位对应腹壁处,用7号丝线行贯穿腹壁缝合,打结后血止,术毕行腹壁缝线拆除,出血部位再无出血及渗血,未行输血治疗.

2.2.2 肠管损伤

1例右侧输卵管卵巢囊肿将肠管包绕后与子宫直肠窝紧密粘连,给予电凝分离.术后2 d出现发热、腹胀及典型腹膜刺激征,立即行开腹探查术,证实肠道有1 cm大小电灼伤小洞,行修补术,术后恢复良好.

2.2.3 膀胱损伤

为1例剖宫产术后5年,宫外孕术后2年的患者.术中见盆腔粘连严重,解剖层次不清,右侧输卵管卵巢囊肿与子宫前壁和膀胱处粘连,膀胱与腹壁部分粘连,在分离和下推膀胱时,剥离面渗血明显,双极电凝多次止血,术后7 d突然发生阴道大量排液,经膀胱镜证实膀胱阴道瘘,术后6月行开腹膀胱修补术.

2.2.4 肠梗阻

1例患者既往有便秘史,常间隔3～4 d大便一次,患者术后4 d未排气,极度腹胀、腹疼、肠呜音弱、体温升高、电解质紊乱、低血钾,后经纠正电解质配合针刺、理疗、灌肠、胃管排气、服药及大剂量石腊油内服后好转.

2.2.5 包裹性积液

术后半年发生一例巨大盆腔包裹性积液,面积约15 cm×13 cm×12 cm,在B超定位下行穿刺术,抽出淡黄色液体约2 600 mL,注入95%无水酒精后积液消失.

2.2.6 卵巢功能早衰

为一例34岁患者,术中为双侧输卵管卵巢囊肿,行粘连松解术及部分卵巢囊肿切除术.术前月经规律,术后出现月经稀发,术后1年闭经,并出现潮热盗汗心烦症状,血激素测定符合绝经后改变,即用激素替代治疗(HRT).

3 讨论

迄今,附件手术特别是附件区囊肿为腹腔镜手术最佳选择[1],本文讨论的输卵管卵巢囊肿是输卵管反复炎症或合并卵巢内部化脓感染后遗留的慢性炎症改变[2].术前B超检查和盆腔检查难与正常的卵巢囊肿相区分,加之化脓性感染常导致盆腔广泛粘连,层次不清,特别是与网膜、肠管、子宫、膀胱发生严重粘连,给手术操作带来较大困难.chapron等[3]把腹腔镜手术难度分为4类:A类 诊断性腹腔镜及输卵管通液;B类 轻度粘连分离,早期子宫出现异位症的处理,卵巢囊肿穿刺,输卵管绝育等;C类 输卵管开窗、宫外孕、卵巢囊肿、子宫内膜异位症处理,盆腔炎症等;D类 腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH),子宫肌瘤剔除术以及恶性肿瘤手术等.本文涉及的病例均属困难复杂的C类手术.

输卵管卵巢囊肿分离术中发生的腹壁小动脉损伤,是网膜粘连腹壁面积较大且粘连较致密,分离不慎损伤所致.小动脉损伤后立即回缩,在腹壁与腹膜间隙形成血肿,如不能迅速止血则造成病人失血,再者可能中转开腹,本例病人电凝止血效果不佳,术者迅速尝试腹腔镜直视下腹壁贯通缝合止血,效果好,避免了中转开腹和输血,提醒术者分离粘连时,不要损伤腹膜组织,而应在距腹膜外1～2 cm电凝后,剪开粘连组织为宜[4-5].

一般卵巢囊肿手术中,肠道和泌尿系统损伤率极低,仅为0.05%,但本文资料的损伤率远高于文献报道[6],究其原因主要是输卵管卵巢囊肿大多是以前化脓性感染后形成的肿物,存在盆腔与肠道网膜的紧密粘连包裹,使正常解剖结构不清甚至混乱,无从下手,如操作者经验不足,特别容易在未察觉的手术分离中造成肠道和泌尿系统的损伤.而肠道和泌尿系统的损伤有时常在术后几天甚至1周之后才会显现出来,无疑将给患者身心带来巨大的创伤,增加了病人医疗开支,延长了病人的康复时间,增加了医患之间的纠纷,也使手术医生陷入奥恼和自责中.因此,在输卵管卵巢囊肿手术中,如粘连广泛,手术难度较大,一定要年资较高、经验丰富、预防损伤意识强的手术医师操作.在分离过程中,电凝电切的使用,应防范对组织的电灼伤和热损伤.提倡用冲水器边钝性分离边冲水,如遇局部出血或渗血,应提起组织采用双极瞬时电凝止血,避免夹起大块组织,反复长时间电凝[7].

在分离炎性粘连时,由于组织结构紊乱不清,有可能造成肠道损伤,故术前充分的肠道准备尤为重要.术中如分离困难较大时,应以保护肠管牺牲部分子宫及附件组织为宜.如高度怀疑肠道损伤存在时,建议:①放置腹腔引流管;②延长禁食禁水时间;③高度重视患者体温变化及腹痛症状.术中切实做到小心谨慎,勿使用长齿抓钳夹持肠管,单极和双极一定确保在术野中,远离肠管,不可将刚刚电凝后的电极接触到肠管壁上,以免烫伤,一旦发生肠瘘,立即请相关科室诊治!

本组发生一例膀胱损伤,是由于子宫膀胱反折腹膜与右附件区粘连紧密,分离时致膀胱壁渗血,用双极电凝多次止血,术后7 d电灼伤部位形成漏口,出现膀胱阴道瘘.此损伤本不应发生,只因反复电凝所致,一旦发生处理起来非常棘手,除了给医患间带来纠纷外,给患者更是带来较长时间的身心创伤,自信心和自尊被降低.本例病人由此引起了家庭不和,患者本人也有明显的抑郁症状.

盆腔包裹性积液是由盆腔慢性炎症粘连分离后盆腔脏器、肠管和网膜共同围绕形成的假性囊肿,常在术后数月或1年内形成,大者直径约10 cm以上,小者数厘米左右,一般常误认为囊肿复发,因此术中和术后应反复向患者家属讲明,以免发生误会,包裹性积液不必手术,B超引导下行抽液术,效果理想.

卵巢早衰是目前附件手术,特别是卵巢囊肿剥除或切除术后少见的远期并发症,多考虑在剥除术时电切、电凝卵巢皮质面积较大或损伤卵巢门营养血管所致[9].故手术中,必须时刻树立保护卵巢组织的意识,最大可能保留卵巢皮质组织.发生卵巢早衰的患者,如45岁以下应给予HRT治疗,以减轻患者身心不适症状[8].

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Abstract:ObjectiveTo analyze the complications of laparoscopic surgery intreatment of old tube_ovarian obscesses,At the same time,processing method and preventive measures also be summaried.MethodsA retrospectively analysis was carried out on 202 cases of tube_ovarian abscessed treatedly by laparoscopic surgery from Sep.2003 to Dec.2009,The recent and long_term conplications were investigated.ResultsComplications occurred in 6 cases with an incidence of 2.9%,he early complications included 1 case of abdominal vessel injury,1 case of intestine injury,1 case of bladder injury,and 1 case of postoperatibe ileus,The late complications included 1 case of premature ovary failure and 1 case of pelvic adhesive abscess.ConclusionsThere are high risks of injuries during laparoscopic surgery in tube_ovarian abscesses.

Key words:laparoscopy;complications;tube-ovarian abscesses;premature ovary failure

〔编辑 杨德兵〕

Analysis of Complications associated with Laparoscopic Surgery of the Tube-Ovarian Abscesses

JIANG qing1,XU Zao－zhe2
(1.School Medicine of Shanxi Datong University,Datong Shanxi,037009; 2.Shanxi Medical University，Taiyuan Shanxi，030001)

R711.7

A

2010-09-20

蒋青(1961-),女,山西大同人,副教授,研究方向:妇产科学.

1674－0874（2010）06－0060－03