保险公司健康险经营现状

□文/李朝赟 胡 丹

一、我国商业健康险发展中存在的问题及原因分析

（一）我国商业健康险发展存在的问题。健康保险是指为了人类健康提供保障的保险，是以人的身体作为标的，在被保险人因疾病或意外事故所致医疗费用的支出或收入损失时，保险人承担责任的一种人身险。随着我国国民生活水平的提高和医疗费用的快速增长，人们对于健康险的需求越来越大。另外，我国社会医疗保障体制改革的加快，也为商业健康险提供了更为广阔的发展空间。但由于受多种因素的制约，我国商业健康险发展情况并不理想。

一是总体业务规模不大，保费收入在人身险保费总收入中所占的比例一直很低。在国际上比较成熟的保险市场中，健康险保费收入占总保费的比例通常在30%左右。而在我国，2006年健康险保费收入376.9亿元，占2006年人身险保费收入的7.1%；2007年健康险的保费收入超过384亿元，仅占到2007年人身险保费收入的7.62%。

二是健康险赔付率居高不下。据不完全统计，在经营健康险的保险公司中，80%以上的公司赔付率超过80%，其中40%左右的公司赔付率超过100%，个别公司甚至高达200%。加上代理费用和管理费用等经营成本，基本处于亏损状态。

（二）原因分析

1、专业化程度低。从2005年开始，保监会批复了人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康4家专业健康险公司。通过两年多的发展，专业健康险公司的保费收入在整个健康险保费的占比中还是很低。统计数据显示，2007年国内健康险的保费收入384.2亿元中，4家健康险公司的贡献占比不到10%。2006年国内健康险的保费收入为376.9亿元，其中4家专业健康险公司的贡献仅占2.7%。

由于健康险专业化经营目前属于初创时期，专业健康险公司群体进入市场的时间比较短，在经营模式上仍处在探索阶段。另外，健康保险是以发病率为依据而非以死亡率为依据，对保险人员的医学知识要求较高，而懂医学技术的管理人员和销售队伍在业界相当匮乏，使得核保核赔能力和风险识别能力较差，从而影响了健康险业务的推广。

2、健康险产品相对单一。目前，我国商业保险市场中的健康险险种超过300个，但主要为重大疾病定额给付保险、住院医疗费用补偿性保险和住院津贴等几类保险，并且这些产品差异性不大。相比之下，存在极大需求的高额医疗费用保险、护理保险、收入损失保险、综合医疗保险以及专项医疗服务保险险种基本上仍是空白，同一险种的条款也相差无几。对于需求日益强烈的市场而言，保险公司所提供的健康险产品明显过于单一。

3、医疗环境不规范，外部环境有待改善。在现行的管理体制下，我国的医疗服务体系内部缺乏有效的市场竞争，即在医药不分的前提下，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，医药合营强化了医院药房的垄断地位，在医疗机构补偿机制不到位的情况下，医疗机构不仅缺乏主观控制医疗成本的意识，反而在一定程度上滥用医疗服务资源；另外，保险公司和医院、医生之间缺乏直接紧密的经济联系，不能有效监控医疗行为。

二、关于保险公司健康险经营的几点建议

（一）大力推动专业化经营。专业化经营是中国商业健康险发展的必由之路，成立专业的健康险公司是专业化进程中良好的尝试。但是，相对于传统经营健康险业务的寿险公司和经营健康险业务的财险公司，专业健康险公司由于没有大量的代理人展业和相对成熟的多渠道销售，业务拓展情况不甚理想。这说明，组织形式的专业化并不代表健康险已经实现了专业化。实现健康险专业化的道路任重道远，需要提升专业化技术水平，建立专业化的核保、核赔和精算体系。

（二）加快险种的创新和差异化。健康险产品的被接受度决定着健康险业务的发展水平。保险公司应该采取有力措施，不断提高产品的创新和差异化水平，吸引和赢得客户。以往健康险往往仅作为保险公司经营主业的附加险进行销售，没有在针对不同客户进行细分的基础上开发产品和提供服务。作为健康险市场主体，保险公司应该按照收入、年龄、性别、地区等因素对市场进行多方面细分，准确定位目标客户群，提供具有创新性的、切合特定市场需求的产品和服务。充分借鉴国际先进经验，确立在新兴市场的主导地位。

（三）实施健康管理，推行管理式医疗模式。通过健康管理，逐步推行管理式医疗模式，对于促进销售、提供服务、控制风险、增加盈利都具有重要意义。健康管理服务项目包括健康咨询、健康档案、绿色通道、慢性病管理等，通过这些服务可以有效地吸引和留住客户。另外，经营健康险的保险公司应与医疗机构之间建立利益分享、风险共担机制，构建医疗服务提供者网络，以服务客户、控制风险为目标，开辟新型合作领域，拓展新型合作内容。伴随着客户数量和精算数据的逐渐积累，可以引入管理式医疗的核心内容，包括引导客户在网络医院就医，建立双向转诊制度，推行单病种付费、总额预付、按人头付费等付费方式，最终实现医疗费用和风险的有效控制。

[1]王心果.我国商业健康保险的现状分析及发展建议[J].商业文化·学术探讨，2007.9.

[2]张建军.专业健康保险公司的突围之道[J].上海保险，2007.10.