胸部创伤案例法教学实践探索(附实例分析)

徐志飞,薛 磊,潘铁文,孙光远,王来根

胸部创伤案例法教学实践探索(附实例分析)

徐志飞,薛 磊,潘铁文,孙光远,王来根

胸部创伤;案例法;教学;应用实践

案例法教学 (case based learning,CBL)是近年来国内外普遍开展的临床教学手段,对于培养和提高现代医学生的能力具有重要的作用,是目前先进的教学方法。通过外科临床系列案例的教与学和课堂互动讨论等多种形式,可使学员进入临床实习后能较好地运用所学的相关理论知识与实践的有机结合,建立并掌握相关疾病的科学分析思路和正确的诊断与处理方法。通过教学互动与训练,努力培养学员的主动性学习和实践能力,强化对基本知识、基本方法等的掌握与运用,不断提高学员的整体能力。

胸部创伤是胸心外科以及创伤外科中最常见的病种之一,也是外科临床教学中需要学生们重点掌握的部分。但是在教学实践中,胸部创伤这一章节存在较大难度。首先,学员们尚无临床实践的感性认识;其次,胸部创伤通常会合并颅脑、腹腔脏器或脊柱、四肢等多发伤,增加了病情的复杂性,给学员们的学习带来困难。因此,如何应用恰当的教学方法,使学员们能够理解、掌握这一病种,是临床教学需要认真对待和解决的问题。我们在外科教学实践中,利用 CBL教学法,植入多种形式,比如小品、情景剧,达到了教学目标,收到了良好的成效。本文即利用 CBL的基本思路,以实例分析的方式,分 3节课的内容,对胸部战创伤的诊治进行分析与讨论。

1 CBL在收集病史时的应用

急诊室 120急救车将 1名车祸伤患者送至急诊室,伤者神志模糊,呼吸急促;胸部有明显的外伤痕迹;头部、右上肢有皮下出血,伤情较重。完全模拟急诊接诊流程,首先问学员：当急诊接到以胸外伤为主的患者,作为住院 (实习)医师,首先应考虑的问题是什么?在急诊及伤情不明的情况下,应如何迅速掌握病情并进行快速的检查与急救?要求学员大胆想象,踊跃发言。根据学员们的讨论及发言情况,教员进行讲解分析：要重点了解胸外伤患者的受伤史,如果伤员昏迷无法自述,应在救治的同时向现场目击者、护送人员及 /或家属询问,并进行分析和记录。掌握受伤原因是最为重要的,可有助于明确创伤类型、性质和程度;关键是要了解受伤时情况 (如时间、地点、受伤时的体位等)、伤后表现及其演变过程;对于暴力作用致伤,应了解暴力大小、着力部位、作用方式及作用时间;此外还应了解伤后的处理情况,包括现场急救,所用药物及采取的措施等。同时举例分析一些在临床救治过程中的经验和教训,引发学员们的兴趣,提高他们的关注度。

2 CBL在体格检查时的应用

继续围绕本案例进行教学。病史资料：患者自述 1 h前骑电动车与出租车相撞,右侧肢体着地,目前右侧胸部、右上肢疼痛,伴胸闷气急。询问 120救护人员,得知现场已进行头部及右上肢简单包扎处理。继续问学员：体检时应注意的重点是什么?怎样做到快速有效?教员们需要灌输整体结合局部的体检思路,先从整体上观察伤员状态,判断伤员一般情况,区分伤情轻重。对于生命体征平稳者,可做进一步仔细检查,伤情较重者,可先急救,在抢救中逐步检查。首先了解患者生命体征,包括呼吸、脉搏、血压、体温以及意识状态、面容、体位姿势等,然后根据受伤史或某处突出的体征详细检查。对于开放性损伤,必须仔细观察伤口或创面,注意伤口形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。

3 CBL在辅助检验检查中的应用

本例患者查体情况：脉搏 120次 /min,血压 90/60 mm Hg,头部、右侧上下肢皮肤撕裂伤已包扎,头部出血较多;右侧胸部触痛明显,无开放性伤口,右侧胸部叩诊偏实音,右侧呼吸音低;腹肌紧张,无压痛。继续问学员：如何根据病史、症状和体征做出初步判断,并做哪些辅助检查加以证实?经过问病史、查体后,对于病情已有一个简单的了解,在进行辅助检查前,应该请相关科室医生会诊,不可盲目自信,共同制定检查内容及诊治方法。重症患者应立即备血,做好术前准备。

3.1 实验室检查 各种常规检验,最为简单的如血常规可以立即判定患者的失血量,电解质、血气检查可以判断患者的内环境情况,这些均可在患者床旁进行,简单有效,不过需花时间等待结果,但不可仅等待,不处理,贻误抢救。

3.2 诊断性胸腔穿刺 诊断性穿刺是一种简单、安全的辅助方法,可在急诊现场实施,阳性时能迅速确诊,但阴性时不能完全排除其他组织或器官损伤的可能性。

3.3 影像学检查 X线片检查可以明确骨折类型和损伤情况,明确有无气胸、血气胸、肺挫伤等。病情危重时切忌搬动,有条件时做床旁 X线或胸部 CT及 B超检查。

3.4 手术探查 是最为有效的诊断和治疗手段,但必须严格掌握手术指征：(1)进行性血胸,(2)伴有心脏或大血管损伤,(3)伴有气管、支气管损伤、食管损伤,(4)凝固性血胸伴有胸腔内异物存留,(5)胸腹联合伤伴血胸液中有污染物。

4 CBL在诊断及治疗中的应用

本例患者检验结果 (包括血常规)如下：WBC 13.6×109/L,N 88%,RBC 2.35×1012/L,Hb 80 g/L,PLT 400×109/L;血气分析：pH 7.40,PaO280 mm Hg,PaCO240 mm Hg,BE 2 mmol/L。右侧胸腔穿刺抽出不凝血,腹腔穿刺未抽出液体。床旁 X线：右侧血气胸伴多根肋骨骨折。继续问学员：如何诊断及鉴别诊断?根据患者的病史、症状、体征以及相关的辅助检查,诊断胸外伤并不困难,但对于一些复杂的损伤,如气管支气管断裂、胸腔活动性出血部位的判断等需在治疗后进一步观察才能发现。同时介绍胸心外科最基本的手术操作：胸腔闭式引流术 (既是治疗手段,又是诊断手段)。本例患者经输血及晶胶体,监测生命体征,同时行右侧胸腔闭式引流术,引流出大量鲜红色血液及气体。患者经输血等抗休克处理,生命体征仍不平稳,胸管引流鲜红色血液较多,决定紧急开胸探查。继续问学员：急诊患者的术前准备有哪些?急诊的术前准备不可能像择期手术那样充分,但关键部分不能遗漏。积极抗休克同时备血,通知手术室及麻醉科协理安排手术房间,告知家属并签署手术知情同意书,如遇无家属的无名氏或无费用支持的患者,应向医疗总值班汇报情况,但急诊抢救不能耽搁。并进一步讲解剖胸探查的指征。

以上便是我们进行胸部创伤案例实践分析的流程及思路。我们体会到,通过 CBL教学实践,在较短期的时间内强化学员建立并掌握正确的临床诊疗思路和解决问题的基本方法与能力,此种教学法的基本思路和方法,为实习阶段更好地开展工作,提高效率和医疗质量,降低误、漏诊率,减少或避免非正常医疗情况的发生提供了保障。案例教学在培养学生的理论思维能力、促进知识向能力的转化上要比传统教学法优越得多,可以把临床实践的实际情况真实客观地传授给学生,给学生以真实感、投入感,仿佛置身于现实的临床实践之中。学员们很快进入临床工作状态,取得了令人鼓舞的教学效果,值得推广和应用。

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R655;G640

B

1009-0754(2010)02-0167-02

200003 上海,第二军医大学附属长征医院胸心外科(徐志飞、薛磊、潘铁文、孙光远),外科及野战外科学教研室 (王来根)

2010-03-15)

(本文编辑：彭润松)