胸心外科病种护理质量评价指标体系的研究1)

于 辉,王江滨,于国珍,马丽园,王 琳,曹淑媛

目前,我国传统的以检查护理操作为中心的护理措施和评价系统已经不能完全满足现代护理的需要,随着医疗护理技术的进步,整体护理以及各种新的护理方法和理念的出现要求临床上有一种新的护理质量的评价方法,而且临床上也需要一种新的护理评价措施用来及时发现护理措施中不完善的部分,从而做到事先预测,及早发现,及早控制,避免造成严重后果。本课题针对我国目前缺乏评估心脏外科疾病护理质量指标体系的情况,借鉴医疗病种质量指标体系的研究方法,建立了一套心脏外科病种护理质量指标体系,解决了在心脏外科领域中出现的上述问题。

1 对象和方法

1.1 研究对象 鉴于先天性心脏病(以下简称为先心病)、风湿性心脏外科疾病(以下简称为风心病)和缺血性心脏病(以下简称为冠心病)是心脏外科最常见的病种,而且部分病人病情危重,其预后与护理直接相关,因此最能体现心脏外科的护理水平。本研究针对于此,选取此三类疾病为研究对象。

1.2 研究内容和方法

1.2.1 拟定病种质量评价指标 根据文献检索,医疗专家、护理专家和临床医疗护理工作实际情况初步确定病种质量评价指标,总计 21项,包括:术后拔气管插管时间(h),术后疼痛分值(0分～10分),特级、一级护理合格率,专科护理技能考核合格率,急救物品完好率,导管感染和/或堵塞率,术前健康手术后肺部并发症发生率,压疮发生率,护理缺陷事故发生率,病人满意度(0分～100分),护理评估符合率,护理诊断正确率,护理措施准确率,健康知识知晓率,病人心理状态,术前住院时间,术后下床活动时间,心功能分级,平均住院时间,平均住院费用。

1.2.2 筛选病种质量评价指标 经专家咨询和临床实际情况将上述指标进行筛选,最终确定:术后拔气管插管时间(h),术后疼痛分值(0分～10分),特级、一级护理合格率,专科护理技能考核合格率,急救物品完好率,导管感染和/或堵塞率,术前健康手术后肺部并发症发生率,压疮发生率,护理缺陷事故发生率,病人满意度(0分～100分),护理评估符合率,护理诊断正确率,护理措施准确率,健康知识知晓率,病人心理状态16项指标适合护理质量评价。而术前住院时间、术后下床活动时间、心功能分级、平均住院时间、平均住院费用5项指标被剔除。剔除理由:①术前住院时间。病人病情不同,状态不同,医生手术安排不同,导致误差太大。②术后下床活动时间。病人病情不同,体质不同,手术效果不同,导致干扰因素过多。③心功能分级。仅仅与病人病情和医院设施相关,与护士护理工作关系不大。④平均住院时间。由于病人病情不同导致误差。⑤平均住院费用。与手术新技术、新材料应用以及手术后不同药品的等措施应用相关,由于偶然因素过大,不宜作为监测指标。

1.2.3 确定权重系数及标准值 术后拔气管插管时间(h),权重6%,≤72 h,计6%;>72 h,计0;说明:该系数确定中有护理因素,如是否及时清除呼吸道分泌物、及时进行体位引流,是否有误吸等;也有治疗因素,如手术是否成功,手术后治疗措施是否得当等;也有病人自身因素和病情因素等。但是一般而言,护理因素占主要地位,因此权重确定为6%。术后疼痛分值(0分～10分),权重3%,≥7分,计3%;<7分,计0;说明:病人自身对疼痛的敏感度不一样,结合护理上的镇痛措施,确定上述权重。特级、一级护理合格率,权重 4%,合格率100%,计 4%;<100%,计0。专科护理技能考核合格率,权重6%,合格率100%,计6%;<100%,计0。急救物品完好率,权重 5%,合格率100%,计5%;<100%,计0;说明:以上三个指标完全由护理工作承担,对于重症病人较多的心脏外科,以上必须是100%。导管感染和(或)堵塞率,权重1%,无,计 1%;有,计0;说明:有护理不当的因素,也有其他的因素共同造成导管并发症。术前健康手术后肺部并发症发生率,权重8%,无,计8%;发生,计0;说明:护理因素虽然不是全部,但是占重要的部分。压疮发生率,权重27%,无,计27%;发生,计0。护理缺陷事故发生率,权重7%,无,计7%;发生,计0;说明:以上两项是护理工作的重要组成部分,而且一旦发生,可能造成严重后果。病人满意度(0分～100分),权重 7%,>70分,计7%;≤70分,计 0;说明:不同病人对护理的要求不同。护理评估符合率,权重7%,合格率 100%,计7%,<100%,计0。护理诊断正确率,权重7%,合格率100%,计7%,<100%,计0。护理措施准确率,权重 7%,合格率1 00%,计7%,<100%,计0。健康知识知晓率,权重2%,了解≥60%,计 2%,<60%,计0(说明:以上4项为护理工作必须要掌握的)。病人心理状态,权重3%,无焦虑等不良状态持续存在于整个围术期,或者在不良心理状态存在期间,护士每日予以心理辅导、沟通超过2次,计 3%,达不到上述指标,计 0。优秀标准的确定:各项指标权重中,相当一部分病人主观的指标,另外部分指标护理工作仅占主要地位,仍有部分因素为非护理因素,因此将这部分指标权重相加,取中间值,大约为15%,因此从总权重(100%)中扣除中间值,所得为优秀。合格标准的确定:与优秀标准的确定方法类似,扣除含有非护理因素的权重,所剩为75%,确定为合格。而≤75%分即为不合格。

1.2.4 确定评价指标体系 将上述确定的指标根据规则加以确定系数,然后相加,得到最终系数,根据评定标准最终确定护理措施得当与否。

2 结果

该指标可以有效用于评价心脏外科日常护理情况,根据每项指标的得分情况,可以较为客观地反映护理缺陷以及措施不到位的情况,便于预防。

3 讨论

护理质量评价指标是衡量各项护理工作的准则,是护理质量管理的重要依据,也是指导护理工作的指南。通过正确、合理的评价,有利于提高护理质量的护理管理水平,有利于护士学科的发展和护理人才的培养[1]。而且护理质量是衡量护理人员素质、护理领导管理水平、护理业务技术和工作效果的重要标志,直接反映护理工作的职业特色和工作内涵。

在心脏外科,病人由于病情危重,不仅要求治疗、护理措施极为精确、恰当,稍有不到位之处,就可能造成严重后果。特别对于是接受手术的病人,其护理工作在方法上要求更加专业化、个体化,在实施上要求程序化,以保证对于紧急处理突发情况的正确性。在很多情况下,病人病情变化极为迅速,第一抢救者往往是守护在身边的护士,因此对护理的工作要求的严格程度远远大于一般科室。在整个病房和监护中心各种设备、人员、抢救方法、联络方式等涉及护理的方面都应予以固定化、程序化。目前国外在此领域探索了相当多的模式,护理工作有以下倾向:一是越来越重要,如对于心脏病术后血流动力学不稳定的特殊的病人的治疗,护士将在其中发挥更重要的作用[2]。二是越来越专业化,如在小儿心脏外科甚至需要专业的儿科护士参与护理工作,老年心脏外科都有相应的专科的护士提供更加专业的服务[3,4]。三是针对不同的疾病、同一疾病不同的病人等具体情况的护理制定了不同的指标去评估,从而建立一套临床实用的护理质量指标体系。如针对室上性心律失常、心房颤动等疾病,护理质量使用了病死率、发病率、生存质量、生理、心理功能、并发症等相关治疗、护理教育以及医疗费用等相关指标对其进行护理质量评估[5]。

改革开放以来,我国的护士在吸取国外先进经验的基础上,不断提高自身素质,探索最佳服务模式,为提高护理质量做了许多努力,但是护理质量的满意度调查并不理想,在医疗纠纷中不少是针对护理的投诉。进入新世纪,病人对护理质量的要求更高,让病人满意更难。目前医院专科医疗技术的进步已经接近发达国家的水平,如果护士不能提供高质量的护理服务,医院将受到更多的影响[6]。在护理质量评价的发展中,我国自20世纪80年代以来,护理质量管理逐渐由经验管理向目标管理和全面质量管理发展,在护理质量评价的理论、方法和标准等方面积累了丰富的经验。但是由于护理的过度操作化影响到质量管理,因此检查护理操作多,对整体病例的评价少,对专科护理质量水平评价更少[7]。而且目前的质量评价重视基础质量和终末质量,缺乏环节质量的控制,主要通过终末质量的反馈指导护理行为,没有把它上升到预测和控制的高度,因而不能充分发挥在质量管理中的监督和指导作用[7]。随着医疗技术的不断发展,卫生系统的组织体制和卫生保障制度改革的不断深入,以及护理模式的彻底转变,传统的护理质量评价方法已经完全不能适应形势的需要。

科室的主要病种的护理质量能够反映科室的护理质量,进而反映医院的护理质量。因此,以病种为基础的质量评价是医院护理质量评价的重要方式之一,也是病人群体质量评价的最佳选择[1]。更为重要的是,护理病种质量评价是针对科室的常见病、多发病进行评价,因此可以促进专科护理质量的提高,促进临床护理专家的成长[8]。

本课题针对我国目前缺乏评估心脏外科疾病护理质量指标体系的现状,借鉴医疗病种质量指标体系的研究方法,率先建立了一套心脏外科病种护理质量指标体系,有效地评估了在心脏外科护理领域中出现的护理措施中不完善的部分,并针对各项具体措施的评分情况事先预测,及早发现,及早控制,尽最大可能避免因未能发现的护理措施不完善造成严重后果,也为评估心外科护理措施情况制定了客观的标准,为其他科室类似标准的制定奠定了基础。

[1]徐丽.护理质量评价标准存在的问题及对策[J].护理学杂志,2001,16(9):556-557.

[2]Currey J,Browne J,Botti M.Haemodynamic instability after cardiac surgery:Nurses'perceptions of clinical decision-making[J].J Clin Nurs,2006,15(9):1081-1090.

[3]O'Brien P.T he role of the nurse practitioner in congenital heart surgery[J].Pediatr Cardiol,2007,28(2):88-95.

[4]Rosborough D.Cardiac surgery in elderly patients:Strategies to optimize outcomes[J].Crit Care Nurse,2006,26(5):24-26.

[5]Funk M,Wood K,Valderrama AL,et al.Supraventricular dysrhythmias:Nursing research to improve health outcomes[J].J Cardiovasc Nurs,2007,22(3):196-217.

[6]阎惠中.一个体系·一患流程·两个平台一护理质量改进的热点[J].护理管理杂志,2002,2(6):432-435.

[7]阎惠中.急需建立医院质量开放体系[J].解放军医院管理杂志,1999,6(6):423-424.

[8]鄢素琪,吴燕祥,金建年,等.儿童疾病全面质量管理的探讨[J].中国医院管理,2001,21(1):27-29.