腹腔镜胆囊切除中转开腹原因分析

徐小松

福建浦城县医院外三科 浦城 353400

腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗结石性胆囊炎以其创伤小、恢复快等优点被越来越多的临床医生所接受，成为胆囊切除的金标准。我院自2004-10～2009-09共行LC手术286例，由于各种原因共15例中转开腹（OC），占5.24%。现就其原因分析如下。

1 临床资料

本组286例LC手术中，结石性慢性胆囊炎183例，结石性急性胆囊炎70例，胆囊息肉33例，均得到术前B超和术后病理证实。15例中转开腹原因：包裹性粘连6例，占40.0%；结石嵌顿3例，占20.0%；出血3例，占20.0%；合并胆石管结石1例，占6.7%；胆管变异1例，占6.7%；Mirizzi综合征1例，占6.7%。中转率为5.24%。其中男5例，女10例，年龄41～73岁，平均50.4岁。结石性慢性胆囊炎、结石性急性胆囊炎、胆囊息肉中转开腹分别为4例、11例、0例；中转率分别为 2.19%、15.71%、0%。

2 结果

本组中转开腹组除2例合并胆总管结石、Mirizzi综合征患者，开腹行胆囊切除+胆总管切开取石T管引流外，其余均开腹胆囊切除术。术后7～10d顺利康复，无并发症发生，痊愈出院。

3 讨论

3.1 胆囊周围包裹性粘连 由于结石刺激和胆囊炎症反复发作，使胆囊周围粘连，当结石嵌顿在胆囊壶腹或胆囊管时，粘连更加致密。术中在分离胆囊三角时，稍有不慎，就容易损伤胆管及血管。特别在胆囊急性炎症期，Calot三角及周围组织的高度水肿，损伤机会就相对更多。本组共有6例因胆囊周围包裹性粘连中转开腹，在总中转开腹15例中占40.0%。其中结石性急性胆囊炎为5例，同期共有70例结石性急性胆囊炎行LC术，因其原因中转开腹率高达7.14%。

3.2 胆囊颈、管部结石嵌顿 急性胆囊炎患者，胆囊颈、管部常伴有结石嵌顿，易引起胆囊壁水肿、张力高。同时，也由于结石本身使胆囊囊状袋膨胀，从而缩小了囊状部与肝总管之间的距离，使Calat三角下角部分成隙缝状。甚至有些病例的胆囊壁与肝总管两者几乎粘贴为一体，这种情况易损伤肝总管。如果胆囊管嵌顿的结石不能“挤入”胆囊腔内，且结石近端胆囊管＜0.5cm，无足够长度的胆囊管上钛夹。此时，也应及时中转。

3.3 出血 术中出现较大量出血的主要原因是胆囊动脉、胆囊动脉前后支的损伤，胆囊动脉变异，常见的解剖变异如双胆囊动脉、低位胆囊动脉而引起损伤。一旦发生出血，应保持冷静，可用纱布拭擦后用电凝或上钛夹。如出血量较多，应尽快吸引和冲洗出血部位，保持手术视野清晰，找到出血点后再上夹止血。处理切忌盲目电凝止血、上夹，避免误伤肝右动脉和右肝管、肝总管。处理仍困难时，应考虑断离胆囊动脉近端缩回肝胆管后方，应立即中转开腹止血。

3.4 合并胆总管结石 B超检查胆囊结石诊断准确率达95%以上，胆总管下端因常受胃肠道气体干扰，其检查准确率降低达70%左右［1］。对术前肝功检查异常，尤其B超检查胆总管直径大于正常值，或近期胆囊炎急性发作行LC手中，术中应尽可能分离胆总管，了解其直径，胆囊切除后应检查胆囊结石大小，胆囊管直径，综合分析胆总管结石可能性大小。在无条件行胆囊管术中胆道造影，术后无ERCP保障，可疑胆总管合并结石患者，应即中转开腹行胆总管切开取石+T管引流术。

3.5 胆管的变解剖变异及Mirizzi综合征 据统计，肝外胆管有时除左、右肝管外，还有副肝管，发生率为 6%～10%［2］。胆囊管与肝外胆管的汇合在角度、位置、平面等方面也有种种变异。文献报道，约4%的胆囊管汇入右肝管［3］。若不仔细解剖胆囊三角，易把右肝管、肝总管误认为胆囊管。加上炎症、水肿、粘连更易损伤肝外胆管，由于各种原因导致胆囊三角解剖不清，均有可能损伤变异的肝外胆管。因此，在三角解剖不清，为避免其损伤，及时中转开腹为明智之举。本组各1例胆囊管汇入右副肝管、Mirizzi综合征患者，如未及时中转，完全有可能误把右副肝管、胆总管当成胆囊管而横断。

3.6 正确认识和对待中转手术 LC中转开腹不是腹腔镜手术的失败，而是确保病人安全，减少手术失误和保证手术质量的重要措施和明智之举［4］。LC中转开腹手术率国内外文献报告不一，国内文献约为 1.0%～69%［5］。我院中转开腹率为5.24%，其中结石性急性胆囊炎中转开腹率为15.71%（11/70），而结石性慢胆囊炎中转开腹率为2.19%（4/183）。胆囊息肉中转开腹率为0%（0/33）。这亦反应了手术难度加大，中转开腹率明显升高。同时，在运用腹腔镜进程中，为防止严重并发症和不必要的危险，除术前对LC进行风险预测和难度评估外，具有下列情况应果断中转开腹：①肝门区粘连严重，Calat三角解剖不清；②萎缩严重的胆囊炎与肝外胆道粘连或疑有胆囊癌变；③术中发现胆囊管或胆管的解剖变异；④Mirizzi综合征或形成内瘘；⑤合并其他病变或胆总管增宽、结石；⑥难以控制的出血；⑦术毕胆漏疑有胆管损伤；⑧意外情况如气腹不满意或病人不能耐受，如高碳酸血症、器械故障等［6］。

［1］陈益民，杜明意，张虎生，等.腹腔镜胆囊切除术中转开腹指征的探讨［J］.肝胆外科杂志，2004，12（6）：466-452.

［2］王广义，谭毓铨.医源慢胆道损伤的防止进展［J］.中国实用外科杂志，1999，19（8）：497-499.

［3］董家鸿.胆管先天性解剖异常与胆管损伤［J］.中国实用外科杂志，1999.19：453-454.

［4］ 吴在德，吴肇汉，主编.外科学［M］.第6 版.北京：人民卫生出版社，2004：573.

［5］寿楠梅，孙学英.中转开腹在腹腔镜胆囊切除术中的应用［J］.实用外科杂志，1994，11：651.

［6］刘勤才.腹腔镜胆囊切除手术并发症预防措施［J］.肝胆外科杂志，2006，14（1）：41.

（收稿 2009-12-15）