米非司酮配伍米索前列醇终止9周内妊娠176例分析

王桂秋

天津市北辰区小淀医院 天津 300000

药物流产是指在怀孕早期不须手术，而用服药的方法达到流产的目的。应用药物使妊娠终止是近20年来的最新发展，目前常用的药物是米非司酮（ru486）和前列腺素联合应用，前者使子宫蜕膜变性坏死、宫颈软化，后者使子宫收缩，促使胚胎排出。孕期愈短，效果愈好。米非司酮是一种合成甾体类药物，它具有在受体水平抗孕酮的作用，其配伍米索前列醇可使药物流产成功率在90%～95%，且安全有效、无痛、不良反应小，已在临床上被广泛运用于抗早孕。药物流产应用方便，痛苦小，效果可靠，可避免一些人工流产所引起的并发症。药物流产的完全流产率与胎产次、年龄有很大关系，随着年龄的增长，胎产次的增多，药物流产的效果明显下降。米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠效果是肯定的，但也要尽量减少大年龄及多胎次的药物流产。我院采用600mg米非司酮配伍400μg米索前列醇终止孕9周内妊娠，流产效果满意，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 确诊为正常宫内妊娠，孕龄＜9周。本人自愿要求药物终止妊娠的孕妇共176例，妊娠前3个月月经正常。年龄 18～42岁，176例中，停经＜7周 60例，孕 7～8周 80例，孕＞8～9周36例。子宫大小与妊娠天数符合，经妇科门诊检查，尿HCG阳性，B超证实宫内妊娠，孕囊平均直径≤25mm，无药物流产禁忌证，均无心肝肾疾患及出血性疾病史，无前列腺素使用禁忌证及过敏症，无宫内节育器。

1.2 用药方法 用药第1天、第2天上午9：00各服米非司酮50mg，21：00时各服米非司酮25mg，口服米非司酮前后需空腹1h，口服米非司酮的第3天晨，空腹顿服米索前列醇0.6mg（3片），用药注意事项：（1）口服两种药前后均禁食 2h，米索前列醇口服最好是早晨空腹，以便于观察。（2）告知病人有恶心、呕吐、腹泻、疲乏等不良反应。但一般比较轻微。（3）2周后回院复查。

3 观察与处理

（1）观察服药后是否有腹泻、呕吐等不良反应。（2）检查并记录有无孕囊排出、排出时间、孕囊大小、阴道流血量。孕囊排出后肌注宫缩剂10U，观察1h，出血少时方可回家，告之注意事项，预约2周后复查。（3）绒毛或胎囊排出前阴道出血过多或时间过长，须行清宫术。服用米索前列醇6h后无绒毛或胎囊排出，行清宫术。

4 效果评定标准

完全流产：用米索前列醇后6h内排出妊娠产物，2周后复查B超证实已完全流产；孕囊未排出，1周后复查，B超证实完全流产者。不全流产：部分妊娠产物排出，需清宫。病理报告见绒毛。失败：用米索前列醇后6h内无妊娠产物排出，行清宫术。病理报告见绒毛。

5 结果

176例中，完全流产171例占97.5%，不全流产3例占1.7%，失败2例占1.1%。其中孕7～8周不全流产2例，孕9～10周不全流产2例，失败1例。观察阴道流血情况发现，开始流血为服用米非司酮后36～48h内，最早为24h左右，量多达 180m l，最少 20 m l，平均 30ml，出血天数为 5～16d，月经恢复最长40d，最短18d。服药后有6例出现恶心，1例轻微呕吐，3例出现腹泻，出现在口服米非司酮12d内，均未作特殊处理。

6 讨论

米非司酮配伍前列醇是目前最有效的抗早孕药物［1］。米非司酮主要的药理作用是封闭子宫内膜内孕激素受体，引起胚胎发育停滞和前列腺素的生成，使蜕膜变性坏死而诱导流产。米非司酮也可直接作用于滋养细胞抑制HCG分泌，并遏制HCG对妊娠黄体的支持作用，从而导致胚胎发育停滞［2］。米非司酮流产的成功率取决于妊娠周数的长短，而妊娠则更依赖于黄体分泌的孕酮支持。米索前列醇可增加外源性前列腺素使宫颈胶原降解，纤维组织软化，宫颈变软，颈口松驰，从而达到扩张宫颈口的作用。由于米非司酮与孕酮受体结合力强于孕酮与孕酮受体的结合，从而阻断了孕酮与孕酮受体的结合和孕激素活性的呈现，于是蜕膜细胞变性坏死，核分裂减少，次级溶酶体增多，线粒体空泡化。两药配伍主要是通过蜕膜绒毛细胞退化、凋亡、出血、剥脱，激活子宫肌，产生节律性收缩和扩张，软化宫颈而达到终止妊娠。抑制宫颈胶原的合成失败原因，有些尚待探索。可能与以下因素有关：（1）个体差异，每个人对药物的敏感度不同，对某些人来说药物维持时间不够，不能有效产生内源性前列腺素，子宫对外源性前列腺素反应降低，使子宫收缩强度不够。（2）8～9周的患者可以考虑米非司酮服用后48～72h再服用米索前列醇，以有足够的观察时间和药效时间。（3）子宫因素，药流时子宫平滑肌较强收缩，内口与峡部如果不能同步放松，造成胎囊在峡部滞留。临床上采用口服米非司酮600mg配伍米索前列醇400μg终止孕9周内妊娠，取得有效率98%，尤其对于孕7～9周的患者，这种方法减少手术的机会，痛苦小，恢复快，且大大降低手术可能引起的并发症。这种大剂量米非司酮的应用，欧美国家早在上世纪末就已推广应用，并取得良好的治疗效果［3］。终止妊娠的孕周由原来的＜7周延迟到9周，扩大了使用群体的范围，医患双方都容易接受，是一种安全、简便可靠的非手术方法，值得在临床推广。

［1］胡秀平.米非司酮配伍米索前列醇终止妊娠322例相关因素分析［J］.中国妇幼保健，2003，6（18）：352.

［2］ Paul D.Chan，MD，Susan M.Johnson，MD.Gynecology and Obstetrics ［M］.2004 Edition.Current Clinical Strategies Publishing，2004：30.

［3］ MitchellD.Creinin，MD.Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists Number 26 ［M］，April 2001，published by the American College of Obstetricians and Gynecologists，2001.553-556.

（收稿 2009-10-12）