压疮防治新进展

董晓江,吕巧芸

压疮防治新进展

董晓江,吕巧芸

从压疮的管理、预防、治疗方面综述了压疮临床护理的进展,提出早期干预是预防压疮发生、发展的关键。对高危人群采取有针对性的护理措施,能有效预防压疮的发生,提高压疮的治愈率。

压疮;预防;治疗;进展

压疮是身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损与坏死[1]。压疮是长期困扰护理工作者的一个护理问题。压疮一旦发生,不仅给病人带来痛苦和经济负担,而且可能加重病情甚至危及生命。近年来对压疮护理的理念和方法都有了突破性的进展。现综述如下。

1 压疮管理

1.1 评估 压疮的预防和处理需要一个整体过程[2],包括评价、计划和风险的降低。压疮评估量表可对病人发生压疮的危险因素做定性、定量的综合分析,以协助筛选易于发生压疮的病人。常用的压疮危险性评估工具有Braden评估表、Norton评估表、Andersen危险指标计分法、Waterlow压疮危险度评估卡、营养评估表、Douglas量表、Medley量表、Gosnell量表、Lowthian量表、Pritchard量表、Jones&Millman量表等。Braden评估表在临床上应用于老年病人、重症监护病房(ICU)病人、骨折病人围术期及外科病人围术期均能作出准确的风险评估,有利于采取对应的护理措施,合理利用护理人力资源,以科学的方法防治压疮。联合使用诺顿评分及Waterlow's压疮危险因素评估表[3],及时采取预防措施,可降低压疮发生率。营养因素作为压疮发生的独立危险因素应列入压疮的常规管理[4],营养筛查和评估有助于制定1份完整的营养干预计划,确保被评估者的营养状况,阻止或延缓压疮的形成。评估除在病人入院时进行外,还强调在入院后定期或随时进行,因随着治疗的实施或病程的进展,入院时不存在的或潜在的危险因素会产生并表现出来,随时评估有助于及时发现问题,采取积极的干预措施,遏制压疮风险。

1.2 申报 当前,诸多医院已成功实施高危压疮报告和压疮护理会诊制度,建立压疮三级监控管理模式[5],对评估中符合高危压疮申报条件的病例由责任护士向护士长填表申报,然后由护士长逐级上报护理部,由护理部高危压疮防治小组成员会诊,提出会诊意见,并结合病人的具体情况,制订出切实可行的预防压疮发生的护理措施。作为医院护理质量评价指标之一,压疮的发生过去一直被认为是护理人员的过失,上报后当事人往往受到处罚,导致压疮发生后护理人员不报、瞒报。护理管理人员应转变压疮管理理念,建立非惩罚性压疮管理制度,加强过程管理,完善压疮监控制度,建立压疮动态评估和持续质量改进监控模式,并将压疮患病率调查作为常规制度,从而提升压疮护理水平[6]。

1.3 监控 加强压疮环节监控可有效预防和控制压疮的发生,成立压疮管理体系,包括护理部压疮管理委员会和科室压疮质量控制小组,科室压疮质量控制小组不定期督查,护理部压疮管理委员会每周对病人进行督查,检查护理措施落实情况和护理效果,并对疑难病例进行护理指导。由于压疮管理体系的建立和介入,降低了高危病人压疮的发生率,提高了难免压疮的治愈率。

1.4 风险管理 将压疮风险评估的评分内容与护理措施采用口头或书面告知流程向病人及家属告知,提高病人及家属对压疮护理的认知和依从性,取得较好的护患沟通和法律保护的效应。

2 压疮预防

2.1 减压

2.1.1 定时翻身 是最简单有效的压力解除法,翻身间隔时间一般为 1 h～2 h,压疮高危病人30 min～60 min翻身 1次。高业霞等[7]在实践中发现,颅脑损伤病人在使用亚低温治疗(设置温度为33℃～35℃)过程中翻身间隔时间可以延长至8 h而不发生压疮。使用布朗架行骨牵引时,在病人臀部横放薄软枕,使1/3部分垫在布朗架低端,2/3部分垫在骶尾部及臀部,可增加病人舒适感且延长翻身时间3 h～4 h而不发生压疮[8]。翻身时采取仰卧位身体向左或向右倾斜20°～30°与仰卧位交替的方法进行,可有效预防早期压疮发生[9]。

2.1.2 应用支撑性工具 采用各类减压支撑性工具来代替普通床垫,已成为护理工作中防治压疮的共识,但具体到如何选择最佳支撑工具及制定相应的统一标准及指南有待研究。姜丽萍等[10]通过对压疮支撑性工具应用的循证分析,探讨了非电子驱动床垫、液体流动床和气垫床、电力驱动床垫3类支撑性工具的特征、代表及应用的适应证,为临床选择合理的支撑性工具提供了依据。值得注意的是,当确定使用哪一种支撑工具后仍需不断对病人进行评估与再评估,及时发现病人病情变化,以便调整护理方案。

2.1.3 局部支撑性工具的应用 取250 mL袋装鲜奶,用纱布或毛巾包裹置于病人因骨折不能活动或活动不利的肩关节、腰骶部、膝关节、踝关节的骨突部位,可有效减少局部压力,预防压疮的发生[11]。潘美飞等[12]报道,观察组应用圆形枕作为翻身枕,压疮发生率低于对照组。

2.2 改善营养 摄入优质蛋白,补充足够的维生素C、维生素A和锌等微量元素对纠正负氮平衡非常必要,同时鼓励病人多饮水。

2.3 免除不良刺激 勤清洗皮肤、勤更换床单及做好排便功能训练,保持局部清洁。避免按摩,按摩无助于预防压疮。

2.4 中药预防 采用艾叶6 g、白芷5 g、红花5 g煎水外擦,能有效防止压疮的发生[13]。

3 压疮治疗

压疮一旦产生,治疗较困难。加强机体营养,纠正负氮平衡,抗感染是促使压疮愈合的必要条件。全身情况良好,局部创口处置是否得当是压疮能否治愈的关键,且不论采取何种方法,均需进行彻底清创,切除坏死组织。

3.1 物理疗法 红外线照射适用于各期溃疡创面,半导体激光治疗仪局部照射创口,可减少渗出;氦氖激光照射治疗皮肤溃疡及减少复发有肯定的效果;半导体激光加紫外线治疗3期压疮总有效率达91.5%[14]。

3.2 局部氧疗 局部高浓度氧疗配合激光及新型敷料治疗难治性压疮,所用的氧流量为 6 L/min～8 L/min,每日1次,每次20 min,疗效显著优于其他治疗措施[15]。

3.3 外用敷料 选择胶片敷料、泡沫敷料、水胶体敷料或水凝胶敷料,可保持局部环境湿润,水分充足,温度适宜[16]。湿性环境可调节氧张力,促进血管生成;有利于坏死组织与纤维蛋白溶解;促进多种生长因子释放;加快创面愈合速度;保护新生肉芽组织,减轻疼痛;降低感染发生率。安普贴是一种新型水胶体敷料,由聚氨酯背衬及羧甲基纤维素组成[17]。它与伤口接触后形成湿性凝胶,为伤口愈合提供了湿性环境,应用非常广泛。难固定部位的压疮可使用“安普贴宽型”和“安普贴骶部”,固定效果理想。采用水胶体粉剂+无菌纱布+伤口贴处理Ⅱ期压疮经济、简便、实用[18]。皮肤创面无机诱导活性敷料[19](江苏阳生生物工程有限公司生产,商品名德莫林,外用糊剂)能主动诱导上皮细胞增殖并持续性诱导细胞自身的Ⅳ胶原与表面生长因子的合成,有效治疗压疮。

3.4 中西药外敷治疗

3.4.1 换药技巧 尽量不要用棉球擦洗,易损伤新生皮肤和肉芽细胞,采用涡流式冲洗[13],可有效降低创面的细菌数量,抑菌杀菌。伤口清洗液应保持温暖[16],以免阻碍伤口表面细胞的有丝分裂。清洗液不应含防腐剂,因防腐剂可引起肉芽组织中毒。

3.4.2 药物的应用 ①龙血竭粉以75%乙醇调匀后直接涂于创面[20];②艾条熏炙加艾灰外敷[21];③当归、血竭酊配合糜蛋白酶、维生素C外敷、辅助氧疗进行压疮护理[22];④应用胶原-氧氟沙星凝胶[23],促进上皮生长;⑤碘伏涂擦及碘伏油纱布湿敷[24];⑥生肌散联合红油膏外敷治疗溃疡期压疮大有裨益[25]。

3.5 负压引流术

3.5.1 高负压间断吸引技术 使用美国3M公司生产的多孔引流管、医用泡沫、透性粘贴薄膜。病人彻底清创后,将引流管接上经过消毒的吸痰机装置,保持闭式引流,每隔30 min以0.8 M Pa的负压吸引10 min～15 min。间断吸引能促进局部组织在非吸引时间内生长,从而起到促进压疮面愈合的作用[26]。

3.5.2 持续负压封闭引流技术(VSD) VSD材料为英国S&N公司生产的有单方透气功能的透明薄膜,主要成分为聚氨酯和丙烯酸。这种膜具有“分子阀”效应,可持续15 d安全地粘贴在创面皮肤上。病人行彻底清创术后,用VSD敷料填塞创面,将皮缘与敷料缝合,行人工皮持续负压引流,负压值维持在125 mmHg～450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),前48 h持续吸引,以后间断吸引(吸5 min停 2 min),符合创面修复的病理循环周期,有利于细胞的有丝分裂和蛋白合成,利于各种组织再生和肉芽生长,加速创面愈合过程[27]。

3.6 手术治疗 应用分期手术肌皮瓣转移方法治疗骶尾部难治性压疮效果明显,手术成功率高[28]。穿支动脉皮瓣修复术[29],治疗骶尾部压疮的理想方法。

3.7 饮食护理 营养是伤口愈合的一个重要因素,许多营养元素在增生期起重要的作用[16]。实施个体化的营养护理,可有效提高压疮病人的治愈率[30]。

3.8 心理护理 压疮病人多因慢性疾病、卧床过久导致焦虑、消极。焦虑能引起肾上腺促糖皮质激素分泌[16],阻止胶质合成和肉芽组织形成。细致地评估病人心理状况能帮助护理人员制订合适的干预计划,改善病人的身心状况。

4 小结

压疮是多种因素引起的复杂的病理过程,早期干预是预防压疮发生、发展的关键,有效、客观地进行压疮危险因素评估,对高危人群采取有针对性的护理措施,能有效预防压疮的发生,提高压疮的治愈率。

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(本文编辑 张建华)

New progress on prevention and treatment of pressure ulcer

Dong Xiaojiang,Lǜ Qiaoyun
(TCM Hospital of Fenyang City Shanxi Province,Shanxi 032200 China)

It summarized progress on clinical care of pressure ulcer from aspects of management,prevention,treatment of pressure ulcer.It put forward that early intervention is the key point of prevention on pressure ulcer development.T o take targeted nursing measures for high-risk groups can effectively prevent the occurrence of pressure ulcer and enhance the cure rate of pressure ulcer for patients.

pressure ulcer;prevention;treament;progress

R472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.17.005

1009-6493(2010)6B-1516-03

董晓江(1972—),女,山西省汾阳人,护士长,主管护师,本科,工作单位:032200,山西省汾阳市中医院;吕巧芸工作单位:032200,山西省汾阳医院。

2010-02-02;

2010-05-20)