双介入治疗巨块型肝癌的围术期护理1)

邱菊芳,廖欣彬

肝动脉栓塞化疗术(transarterial chemoembolization,TACE)已被公认为非手术治疗肝癌的首选方法之一,但有相当一部分病例治疗效果欠佳,其主要原因是未能解决肿瘤细胞完全坏死的问题[1]。巨块型肝癌由于周边门脉供血较多,单纯TACE治疗不彻底,且易复发。由于乙酸具有细胞脱水、蛋白凝固和血管闭塞作用,因此经皮乙酸消融(percutaneous acetic acid injection,PAI)对TACE治疗后肿块周边的残存或复发癌灶可进一步巩固和提高疗效,且PAI操作简单、方便易行。我科于2006年8月—2009年8月对48例巨块型肝癌病人采用TACE联合PAI治疗,效果良好。现将护理介绍如下。

1 临床资料

本组共48例,男34例,女 14例,年龄 28岁～72岁,平均45岁。全部病例为原发性肝癌,均做过甲胎球蛋白(a-FP)、B超、CT及血管造影检查(其中16例经病理组织学证实),所选病例均符合1977全国肝癌防治研究协会会议制定的诊断标准。病灶均为巨块型(癌块直径≥5 cm)[2],直径6 cm～12 cm,肝功能child分级,A级36例,B级12例。介入治疗方法:首次行常规TACE治疗,插管成功后经动脉灌注三联化疗药:顺铂60 mg,阿霉素40 mg,氟尿嘧啶1 000 mg。然后用10 mg丝裂霉素与10 mL～30 mL碘油乳化作周围末梢栓塞,最后用适量明胶海绵颗粒(1 mm×1 mm×1 mm)作供血动脉的栓塞。间隔30 d～45 d后重复小剂量TACE治疗:10 mg丝裂霉素与碘油乳化栓塞。术后1周复查,依据碘油的填充情况,在CT导向下经皮肝穿将20 G穿刺针插入碘油稀疏和缺损区域,试注对比剂CT扫描证实未与门脉及胆管相通后再注射50%乙酸,每一穿刺点每次用量为1 mL～2 mL,最后再注射2 mL～4 mL碘油便于CT复查观察肿块的变化,乙酸与碘油的比例为1∶2。TACE共169次,PAI共242次(多点穿刺算1次)。48例治疗后肿块全部缩小,a-FP阳性20例,治疗后37例降至正常,11例降至原数值的30%以下,肝动脉造影表现无肿瘤新生血管形成。经过系统的围术期护理,肝功能损害及不良反应多在2周内恢复正常。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 让病人理解TACE联合PAI治疗的优点,是取得病人配合,调动病人治疗积极性的关键[3]。TACE联合PAI治疗巨块型肝癌是一种新的治疗方法,故病人易产生紧张、恐惧、焦虑心理。另外,TACE术后出现肝区胀痛,PAI治疗后肿瘤组织大量凝固性坏死,进一步加重肝区胀痛,病人也会出现焦虑心理。术前向病人介绍联合治疗的经过,说明PAI术对TACE治疗后肿块周边的残存或复发癌灶有协同杀灭癌细胞作用,可进一步巩固和提高疗效。主动关心、体贴病人,讲明双介入治疗的重要性、安全性和优越性,告知术前准备、术中配合、术后注意事项等。介绍治疗成功的病例和同病室疗效好的病人,使其树立战胜疾病的信心,主动配合治疗与护理。安慰家属,及时介绍病情和治疗情况,并提醒家属不要在病人面前表露悲伤情绪,取得家属的信任和合作,共同作好病人的心理支持,在生活上给予必要的帮助。本组全部病例恐惧、焦虑心理得以消除,都能积极配合治疗。

2.1.2 术前准备 协助完成各项辅助检查如B超、CT、出凝血试验、肝肾功能等。由于先行TACE术,双侧腹股沟区备皮,TACE术后1周进行PAI术前胸腹部备皮(上平乳头,下至两髂前上棘,双侧至腋中线),备皮过程中,除做好解释工作外,动作要轻柔,避免刮伤皮肤。做好碘过敏试验。术前禁食4 h～6 h,不绝对禁饮[4]。对特别紧张的病人遵医嘱给予西地泮10 mg肌肉注射。T ACE术后1周进行PAI术前胸腹部备皮(上平乳头,下至两髂前上棘,双侧至腋中线),指导病人进行呼吸训练,进针时应屏气,针到位后可作浅呼吸。

2.2 术中护理

2.2.1 TACE术中护理 术中护理人员的正确配合是保证手术顺利进行的重要环节。及时准确的物品传递可缩短介入治疗术的时间,认真细致的病情观察和正确实施监护手段,可及时发现病人的病情变化,以便做出预见性处理,以减少各种不良反应的发生,提高介入治疗术的成功率。协助病人平卧于手术台上,建立静脉通道,告知病人术中制动的重要性,保持呼吸道通畅,准确传递术中所需物品和药物。密切观察病情变化,及时预防和处理并发症。术中监测生命体征、意识、尿量的变化。观察病人有无胸闷、憋气、呼吸困难等。严密观察术中不良反应发生情况,给予对症处理。如对比剂的过敏反应,化疗药物所致的恶心、呕吐,栓塞引起的疼痛等。本组病人都能良好地配合手术,术中生命体征、意识、尿量无明显变化,本组病人13例出现恶心、呕吐,立即将头偏向一侧,清除呕吐物,防止误吸,给予支持和安慰,遵医嘱应用止吐剂后好转。36例腹痛较重,术中注射哌替啶等镇痛药物,以减轻其痛苦。

2.2.2 PAI术中护理 术中指导病人进针时屏气,针到位后可作浅呼吸。持续心电监护,监测生命体征,观察病人的面部表情,准确判断病人对疼痛的反应,告之如有不适,立即报告医护人员,病人剧烈疼痛应暂停注射。本组病人生命体征正常,2例因肝区胀痛剧烈,暂停注射乙酸,肌肉注射哌替啶50 mg后,疼痛症状好转,继续治疗。46例病人顺利行PAI术。另外,本组病人由于1周前进行了TACE术,未对PAI术造成影响的情况发生。

2.3 术后护理

2.3.1 术后一般护理 TACE术后4 h～6 h内每小时测血压、脉搏、呼吸1次,并注意观察意识、精神状态及其他变化,发现异常及时报告医生。穿刺点常规砂袋压迫6 h,术侧肢体伸直制动24 h,观察双侧足背动脉搏动,皮肤颜色、温度,检查肌力的变化以及穿刺部位有无红肿、渗血、皮下血肿等情况发生,24 h后解除绷带和纱布。术后6 h鼓励病人多饮水,以加速对比剂的排泄。本组病例未发生穿刺部位红肿、渗血、皮下血肿等。PAI术后静脉补液2 500 mL～3 000 mL,以稀释乙酸在血液中的浓度,减少乙酸对肾脏的毒性。严密观察腹痛及肝肾功能情况,严防化学性腹膜炎的发生。

2.3.2 介入术后并发症的观察和护理 ①发热:由于术后肿瘤组织坏死吸收或继发感染引起。本组病人45例体温38℃左右,无自觉不适,不需用药处理,发热时宜多饮水。3 d～5 d后降至正常。3例术后体温在39.5℃,用乙醇擦浴后降至38℃,并记录体温,及时更换汗湿衣物。②恶心、呕吐等胃肠道反应:主要是化疗药物的不良反应,为防止呕吐,在治疗前后,可遵医嘱使用甲氧氯普胺、洁丹等镇吐药物,有助于减轻症状。本组病人在治疗前后均遵医嘱使用镇吐药物未发生恶心、呕吐。③腹痛、腹胀:由于肿瘤组织坏死,牵拉包膜引起[5]。疼痛较重者可遵医嘱使用曲马朵、哌替啶等镇痛药物。PAI术后腹痛应注意观察病人有无板状腹、腹部压痛、反跳痛等症状,以排除乙酸外渗引起的化学性腹膜炎,并要严密观察肾功能情况,本组病例未发生化学性腹膜炎。④肝功能损害:TACE联合PAI治疗巨块肝癌较单纯TACE或PAI治疗肿瘤组织坏死更彻底,大量坏死组织及产生的毒素对肝功能影响更明显,栓塞术后对正常肝脏细胞有破坏作用,大剂量的化疗药物可直接损害肝细胞,损伤和坏死的肝细胞不断刺激周围非实质细胞胶原合成增加,加速肝纤维化过程,化疗药物还可使多种细胞因子增加,促进胶原纤维的合成[6],进一步加重肝功能损害。术后严密观察病人皮肤黏膜颜色、食欲,动态监测血浆转氨酶、肌酐、尿素氮等指标,遵医嘱护肝治疗,补充白蛋白等。本组病人42例术后3 d均出现转氨酶升高,胆红素轻度升高,白蛋白略下降,表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等,多在2周内恢复正常。未出现大出血、黄疸、肝萎缩、肝脓肿、肿瘤种植等严重并发症。

[1]王娟.肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌的护理[J].全科护理,2009,7(2C):518-519.

[2]周康荣.腹部CT[M].上海:上海医科大学出版社,1993:28.

[3]赵菲,包世敏,陈小珍,等.肝动脉栓塞化疗联合高能量超生聚焦刀治疗肝癌病人的护理[J].护理学报,2006,13(6):50.

[4]王滨,曹贵文.介入护理学[M].北京:人民卫生出版社,2005:189.

[5]肖书萍,王桂兰.介入治疗与护理[M].北京:中国协和医科大学出版社,2005:237.

[6]朱康顺,单鸿,黄明声,等.肝癌化疗栓塞者肝纤维化结构的含差及临床意义[J].临床放射学杂志,2000,19(6):208.