膝骨性关节炎并全膝关节表面置换术后不同引流方法的临床研究1)

蔡 林,张 可,于 勤,王丽云

膝骨性关节炎是一种退行性关节炎,它是关节软骨损伤及软骨下骨组织、关节边缘滑膜及关节周围组织相应改变所形成的一组多因素综合征,为老年常见病、多发病。关节镜下清理术对早期骨关节炎有良好的疗效,但对重度膝骨性关节炎效果不佳[1]。全膝关节置换术则是治疗重度膝骨性关节炎的有效手段之一,而为了预防术后切口渗血形成血肿及感染,术后创口放置引流管已成为常规。术后引流管的管理将直接关系到手术的成败、疗效及病人康复进程。在临床实践中,我们体会到采用传统的创口引流管连接负压引流瓶引流的方式存在操作繁琐、负压掌握不准且难以维持、有产生正压的危险等诸多弊端。为此,我们改用了引流管外接引流袋的引流方式,并与负压引流进行对比观察,结果如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2004年6月—2009年12月在哈尔滨医科大学附属四院骨科住院治疗的膝骨性关节炎并行单侧全膝置换术后病人54例(54膝),排除有合并症者。随机分为普通引流组和负压引流组。普通引流组27例,男 19例,女 8例,年龄49.7岁±10.3岁;负压引流组 27例,男 14例,女 13例,年龄46.1岁±11.7岁。两组病人一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 普通引流 创口引流管末端连接一次性无菌引流袋,将引流袋挂于床边,离创口40 cm～50 cm,利用创口渗血形成的自然压力和重力引流。引流管妥善固定,保持通畅,每日更换引流袋,记录引流液量、色泽和性质。指导病人翻身,防止引流管脱落。

1.2.2 负压引流 创口引流管的末端连接一次性弹簧式负压引流器或自制负压引流瓶。自制负压引流瓶的做法是:取无菌输液瓶,插上去除空气过滤头而保留橡皮管的一次性输液管,用50 mL注射器连接橡皮管抽吸,使瓶内形成负压,以输液管的莫非氏滴管干瘪后再抽吸50 mL为度。

1.2.3 评价 ①疗效评定:采用美国Insall评分标准[2]。所有病人复查时由同一医生发Insall评分标准评分表,内容包括疼痛、功能、关节活动度和畸形4方面。②引流并发症发生情况。③所需护理工作量:护理工作量按直接护理引流管所需的时间实际计算,包括术后回病房时连接引流袋或瓶、抽吸负压、观察引流量、更换引流袋或瓶所需的时间,以min为单位,统计各组病人平均所需护理时间。

2 结果

2.1 术后疗效评价 依据John.N.Insall评分标准[2]进行临床效果评价。普通引流组:①术前总分平均48.3分,术后87.6分,优良率为81.48%,其中,优13膝,良9膝,可4膝,差 1膝;②术前25例(25膝)膝痛者,术后 23例(23膝)完全无痛,1例(1膝)活动后轻度疼痛,尚能忍受,1例(1膝)活动后疼痛较重,需口服止痛药物,膝痛完全缓解率92.00%;③术后膝关节活动范围较术前改善明显,总活动度平均为 102°(11°～111°),25例病人术后生活能完全自理,生活质量明显改善,2例病人疼痛较重,需借助止痛药物。负压引流组:①术前总分平均51.4分,术后88.6分,优良率为 85.18%,其中,优 15膝,良8膝,可 3膝,差1膝;②术前24例(24膝)膝痛者,术后23例(23膝)完全无痛,1例(1膝)活动后轻度疼痛,尚能忍受,膝痛完全缓解率95.83%;③术后膝关节活动范围较术前改善明显,总活动度平均为104.2°(15°～118°),25例病人术后生活能完全自理,生活质量明显改善,2例病人疼痛较重,需借助止痛药物。两组总疗效比较,差异无统计学意义(χ2=0.041,P>0.05),说明应用普通引流或负压引流对术后疗效无影响。

2.2 两组引流并发症发生情况 负压引流组有8例在引流过程中莫非氏滴管被血凝块堵塞,虽得到及时处理,但也存在着潜在危险,1例因负压抽吸不及时而形成正压,使引流管堵塞,切口内血肿形成。而普通引流组未发生上述并发症。

2.3 所需护理工作量 按平均护理时间统计:负压引流组中,一根负压引流管每天最少需护理45.6 min,最长需89.1 min,平均每天护理时间为63.0 min。而普通引流组中,每天最少需护理时间15.0 min,最多为59.0 min,平均每天护理时间为31.0 min。可见,应用普通引流每天可节约平均护理时间约32 min。这在目前护理人员缺编、护理工作量超负荷的情况下意义重大。

3 讨论

全膝关节置换术被认为是治疗终末期或严重膝关节病最有效、最成功的手术之一。手术适应证选择是否正确是影响临床效果的主要因素。因各种原因引起的膝关节疼痛、畸形、不稳影响病人日常生活和工作,经理疗、用药等保守治疗无效者,均可考虑人工全膝关节置换术,其优良率为85.8%[3]。本组总优良率达83.3%,与之相近。

术后创口放置引流管,并且采用负压引流以防止切口内血肿亦成为经典。本研究结果表明:采用普通引流(一次性引流袋)较负压引流更为简便、有效。因为负压引流瓶装置为一封闭系统,瓶内的负压有一定限值,它不会自身调节,而是随着瓶内引流液逐渐增多负压逐渐减小至消失,甚至因引流量增加过快或负压抽吸不及时而产生正压,以致切口内压力增高,渗血不能吸出,甚至逆流,易使管道中血液凝固堵塞、切口内血肿形成,从而引起假体周围感染而导致重新翻修。另外,切口内压力增高,不仅病人感觉疼痛,而且有造成切口水肿、愈合困难、感染的危险。普通引流袋引流依靠渗血的自然压力和重力不会随引流量的增加而改变,更不至于形成正压,而且普通引流袋引流管口径大(自制负压引流装置所用的输液管口径为2.5 mm,其最细的接头处仅为1.2 mm,而普通引流袋皮管口径为4 mm,其最细的接头处口径为3 mm),不易造成堵塞。本研究中负压引流组有1例并发切口内血肿。普通引流袋组无此类并发症发生。

负压引流有产生正压的危险,故要密切观察,定时抽吸以维持负压,所以护理工作时间长。而普通引流袋引流方法简单,护理方便,不需抽吸负压,大大减少了护理工作量。弹簧式引流器虽能产生负压,但负压控制不稳定,连接管道不够长,影响病人翻身,在使用过程中经常有漏气,需反复挤压,而管内无单向防逆流装置,易致逆行感染。自制的负压引流瓶也同样有上述缺点,负压过高或过低都会使引流不畅。术后血肿与术中止血不完善有关,但引流不畅、血凝块堵塞不容忽视。血肿机化后即可形成异位骨化有降低假体生存率的危险。本组资料显示,普通引流组未出现假体周围感染、异位骨化、切口内血肿等并发症,而在负压引流组有1例切口内血肿发生,应引起临床护理人员的重视。

综上所述,膝骨性关节炎病人并全膝关节表面置换术后采用普通引流较负压引流更安全、可靠,不仅操作简便,减少了护理工作量,而且可防止因负压抽吸不及时而产生正压的危险。

[1]Kawamura K,Yajima H,Kobata Y,et al.Clinical applications of free soleus and peroneal perforator[J].Plast Reconstr Surg,2005,115(1):114-119.

[2]Insall JN,Dorr LD,Scott RD.Ration male of the knee society clinical rating sy stem[J].Clin Orthop,1989,248:13.

[3]Bhan S,Eachempati KK,Malhotra R.P rimary cementless total hip arthroplasty for bony ankylosis in patients with anky losing spondylitis[J].J A rthroplasty,2008,23(6):859-866.