儿童疼痛评估工具及选择的研究进展

王 静,张元菊,杨 健,高丹凤,柳韦华

儿童疼痛已成为近几年医学界专家普遍关注的领域,2006年国际疼痛研究学会(IASP)将10月17日定为国际儿童镇痛日,主题为控制儿童的疼痛。疼痛是一种个体的主观感受,儿童因受各种因素的影响很难准确地描述自己现存的疼痛,因此儿童疼痛的评估对于医护人员来说显得尤为困难。不同年龄阶段儿童对于疼痛的认知能力、行为反应和感情表达方法也不同,这就要求护理人员必须选择适合不同年龄段儿童的评估工具对儿童疼痛进行评估。

1 儿童疼痛评估的重要性

目前,疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五生命体征。对于疼痛的评估和测量是一项基本工作,是有效镇痛的关键,同时疼痛的评估和测量又是一项复杂的工作,其中儿童疼痛的评估和测量就是其中较薄弱的一环[1]。儿童疼痛被认为是人类最复杂的紧张性刺激之一,它能影响今后与疼痛相关的行为和观点[2],并且小儿的神经系统具有一定的可塑性,剧烈的疼痛可造成中枢神经系统的发育迟缓,影响智力发育。有研究表明,儿童受到反复的或强烈的疼痛刺激会导致荷尔蒙分泌紊乱,这将会造成结构和功能的改变,并且有可能持续到成人阶段[3]。疼痛是儿童普遍经历的体验。美国疼痛协会指出多达15%～20%的儿童遭受慢性疼痛。目前我国临床缺乏常规的患儿疼痛评估机制,护士对患儿疼痛评估和疼痛管理被长期忽视,使患儿承受不必要的痛苦[4]。疼痛评估是疼痛控制的第一步,准确及时的疼痛评估可以给临床治疗决策提供依据,是疼痛治疗必不可少的一步。疼痛控制缺陷不仅损害患儿的健康还将大大增加医疗成本。

2 不同年龄段儿童疼痛评估工具及其选择

正确评估患儿疼痛是控制疼痛的基础,由于认知水平的限制,患儿对疼痛的感知具有多变性和复杂性的特点[5],并且不同年龄儿童对疼痛的理解及表达也不尽相同,使用各种评估工具时必须根据患儿的年龄、认知程度以及交流能力进行选择,才能保证评估结果的科学性。

2.1 新生儿疼痛评估工具 国内对新生儿疼痛的研究较少,但是近几年国外对于新生儿疼痛的研究非常重视,出现了许多新生儿疼痛评估工具。

2.1.1 新生儿面部编码系统(neonatal facial coding system,NFCS)[6]NFCS包含10项新生儿的表现,如“有”计 1分,“无”计0分,得分越高表示疼痛程度越重。它主要用于评估早产儿和新生儿疼痛。有研究表明,NFCS的信度、效度都较高且可行性较强[7]。

2.1.2 新生儿疼痛评估量表(neonatal infant pain scale,NIPS)[8]NIPS包括面部表情、哭闹、呼吸形式、上肢、下肢和觉醒状态6项,总分为6项之和,最低为0分,最高为7分,分值愈高表示疼痛愈重。它主要用于评估早产儿和足月儿操作性疼痛。有报道认为,此工具存在一些局限性,当患儿反应太弱时评分较低,不真实。

2.1.3 早产儿疼痛量表(premature infant pain profile,PIPP)[9]PIPP包含7项,总分为7项之和,最低为0分,最高为21分,分值大于12分表示存在疼痛,得分越高疼痛越显著。它主要用于评估早产儿疼痛。

2.1.4 CRIES量表[10]CRIES包括哭闹(crying)、氧饱和度>95%所需的氧浓度(required O2for SpO2>95%)、生命体征升高(increased vital signs)、面部表情(expression)和失眠(sleeplessness)5项,每项分值为0分～2分,总分为 10分,3分以上需要止痛,4分～6分为中度疼痛,7分～10分为重度疼痛。主要用于评估孕32周以上的新生儿术后疼痛。McNair等[11]研究指出,CRIES有较强的实用性和可靠性。

2.1.5 其他 临床还应用其他一些评分工具,如 DAN(Douleur Aigue du Nouveaune急性疼痛评分)、POPS(Barrier儿童术后疼痛评分)、RIPS(Riley疼痛评分)、MBPS(改良儿童疼痛行为评分)、NIPS(新生儿疼痛评分)、PIPP(未成熟儿疼痛评分)、CRIES(新生儿术后疼痛评分)等。

2.2 婴幼儿疼痛评估工具 婴幼儿由于年龄较小,不能恰当的自述,难以用主观评定法来评估,其疼痛的评估只能采用行为评估法。

2.2.1 FLACC量表[12]包括表情(face)、肢体动作(legs)、行为(activity)、哭闹(cry)和可安慰性(consol ability)。每一项内容按0分～2分评分,总分为10分,得分越高疼痛越严重。它主要用于评估2个月以上小儿术后疼痛情况。研究结果显示,FLACC量表法和全面疼痛评级法得分间呈正相关,与自述评分法也呈正相关,且使用较为方便,易于临床应用。

2.2.2 POCIS(儿童疼痛观察评分)[13]POCIS的研究最早开展于荷兰阿姆斯特丹大学,应用于1岁～4岁儿童,对于短暂或长期疼痛者均可采用。主要指标包括面部表情、哭泣、呼吸情况、紧张程度、手臂及手指、腿及脚趾、觉醒程度7项,每项评分为0分或1分,7项指标之和即为最终评分,评分越高疼痛程度越严重。

2.3 学龄前儿童疼痛评估工具 3岁～7岁儿童抽象、综合、定向能力较差,认知、语言及理解能力正处在逐步完善但并不成熟的阶段,小儿对直观、易懂、带有图谱的评估方法相当容易理解。主要评估工具如下:

人才是21世纪企业竞争的核心和焦点，在知识经济体系背景下，这一点尤为突出。在知识经济中，“知识”是核心内容，优质高效的人才是完善知识、变革知识和创造知识的灵魂。作为从社会上选拔优质人才的主要管理形式，人力资源部门要清楚地认识到人才在知识经济背景下的发展方向，利用发展的眼光，对人才所带来的知识经济价值进行深入探析，将知识型人才的文化价值和经济价值充分挖掘出来，成为推动企业发展并增加企业经济收益的主要动力。

2.3.1 Wong-Baker面部表情量表(FPS-R)[14]FPS-R量表用从微笑-悲伤至哭泣的6种表情来代表不同程度疼痛,评估时只需患儿从中选出一个代表疼痛程度的表情即可。此量表使用范围较广,适用于各年龄段小儿,不需要患儿有特定的文化背景,易于掌握。

2.3.2 扑克牌评分法(poker chip scale)[15]取4张扑克牌,第1张到第4张牌(1分～4分)分别代表“痛一点点”“痛多一点”“更痛”“最痛”,询问患儿“你现在第几张牌的痛?”,然后确认孩子反应。

2.3.3 The Oucher scale[16]包括6个非洲儿童的不同表情的照片,得分从0分～5分,是专门为非洲各国家儿童设计的,为适应不同种族间的需要还设计了适合白种人的类似量表。该量表采用照片代替卡通图片,更为生动、真实。

2.3.4 面部表情9种差别量表法[17]字母A～D各种微笑表情代表各量级的积极影响,F～I各种痛苦表情代表各量级的不良影响,E代表中性影响。

2.3.5 指距评分法(finger span scale,FSS)[18]将拇指和食指合在一起表示无疼痛,然后将两指离开一点表示轻微疼痛,再大一点表示中度疼痛,最后将两指分离最大,表示最剧烈的疼痛,让患儿自己用拇指和食指来表示自己目前的疼痛。此法易教、易学,尤其适于病情危重、理解力有困难以及不愿或拒绝使用其他自我报告工具的患儿。

2.3.6 PAULA“the PAIN-METER”[19]它正面有 5种不同颜色的面部表情图画,长度是标准视觉模拟量表的2倍,患儿可以将上面的一个游码滑动到适当的位置来确定自己的疼痛程度。该量尺克服了应用标准的视觉模拟量表来测量全身麻醉后认知功能暂时受损的病人的疼痛强度不准确的缺点。

2.4.1 数字评定法(NRS)[20]包括3种,即0～10,0～20,0～100NRS,患儿从中选择一个最能代表自己疼痛的数字,0为无痛,最大的数字代表最痛,疼痛评估时患儿指出的数字即为疼痛强度评分。

2.4.2 小儿视觉模拟评分法(VAS法)[20]在纸上画一条长为10 cm的直线,线的一段为无痛,另一端为剧痛,让患儿在线上标出疼痛的相应位置,该数字即为疼痛强度。受试者必须具备一定抽象概念的理解能力,这就限制了年龄较小儿童的使用。2.4.3 言语描述量表(VRS)[20]包括无痛、有点痛、中度疼痛、很痛、剧痛5个等级,患儿从中选择最能表达自己疼痛的词语。该量表使用人们表达疼痛最常用的词语,简明、便于应用,并且准确性和灵敏度也较高。

2.4.4 绘画法 儿童喜好绘画并且绘画的内容可以反映出内心的不良情绪。Kortesluoma等[21]根据儿童这一特点,针对如何让住院儿童更好的表达疼痛设计了一种新方法——绘画法。通过让住院儿童用各种颜色的笔随意绘画,然后由儿童心理学家根据绘画的主题来提炼出儿童所要表达的疼痛。此方法实用、有效。

2.4.5 McMillan疼痛评估表[22]疼痛程度用疼痛标尺(0～10)标记,用印有人体正面、背面的图记录疼痛部位,它还可以用来询问患儿疼痛性质、持续时间、加重或缓解的因素等,因此用该量表可以对疼痛进行全面评估。

2.4.6 Computer face scale[23]该量表包括由计算机产生的21种从微笑到痛苦连续变化的图像,并且这些图像是对称的,儿童通过键盘或鼠标调节最终选择一种最能代表自己目前疼痛强度的图像。该工具克服了传统脸谱量表的缺点,采用计算机记录数据,既节省时间又增加了记录数据的准确性,临床使用价值更大。

2.5 青春期儿童疼痛评估工具 此期儿童的身心发育逐渐趋于成熟,认知能力已接近成人,可参照成人的疼痛评估方法进行评估。

2.6 智力缺陷儿童疼痛评估工具 虽然自我报告一直以来被认为是评估疼痛的金标准,但对于智力缺陷儿童来说就不能通过这种方法来获得可靠的证据。有研究报道,对有智力缺陷的儿童进行疼痛评估普遍采用无交流能力的儿童疼痛评估表[24](NCCPC-R)来进行评估,NCCPC是专为有严重残疾而不能进行语言交流的儿童进行疼痛评估而设计的。

3 儿童疼痛评估的障碍

3.1 对儿童疼痛缺乏正确的认识 20世纪人们普遍认为,新生儿神经系统尚未发育成熟,故他们感受不到疼痛,直到近几年人们才意识到新生儿也可以感受到疼痛,并且对疼痛刺激的反应更为强烈。对儿童疼痛的错误认识必然导致长期以来儿童疼痛都未得到重视,使儿童承受不必要的痛苦。

3.2 关于儿童疼痛的知识知之甚少 儿科护理人员对疼痛和控制疼痛的理解尚跟不上基础医学和临床实践的需求[25]。余立平等[26]对湖北省6家三级医院的儿科护士进行儿童疼痛知识和态度的调查,结果显示护士疼痛知识的平均得分为15.14分,正确率仅为39.63%;李漓等[27]对374名护士进行调查,发现他们对疼痛知识的正确回答率仅为38.9%,可见我国护士对于疼痛的知识还是相当缺乏的,这势必会造成疼痛评估的偏差。

3.3 儿童不能准确表述疼痛 儿童由于其语言和认知发展水平的限制往往不能像成人一样准确地表达疼痛,再者儿童由于害怕某些治疗措施比如静脉穿刺等往往故意隐瞒疼痛。

4 展望

随着整体护理的实施,儿科护士将逐渐成为控制儿童疼痛的主力军,在儿童疼痛控制中发挥不可估量的作用。因此,儿科护士只有不断地完善儿童疼痛的相关知识,走出以往对儿童疼痛的认识误区,才能充分认识到儿童疼痛控制的重要性。同时,各种儿童疼痛评估工具都存在各自的缺点,没有一种评估工具可以完全准确地评估疼痛,护士需要掌握各种疼痛评估工具的优缺点,在临床实践中进一步验证适合于不同年龄段儿童最佳和有效的疼痛评估工具。

[1]崔静,赵继军.儿童疼痛评估研究[J].护理研究,2008,22(2B):383-384.

[2]Riitta-Liisa,Kortesluoma,Merja Nikkonen.“You Just Have to Make the Pain Go Away” — —Children's ex periences of pain management[J].Pain Management Nursing,2008,9(4):143-149.

[3]Alberto Loizzo1,Stefano Loizzo1,Anna Capasso.Neurobiology of pain in children:An overview[J].The Open Biochemistry Journal,2009,3(19):18-25.

[4]朱俊红,付伟,李忠丽,等.术后患儿疼痛评估的影响因素及研究现状[J].护理学杂志,2008,23(6):71-74.

[5]郭建清,刘芯茹.儿童疼痛的护理评估及控制现状及进展[J].四川省卫生管理干部学院学报,2006,25(2):134-136.

[6]Grunau RE,Oberlander T,Holsti L,et al.Beside application of the neonatal facial coding system in pain assessment of premature neonates[J].Pain,1998,76(3):277-286.

[7]Peter JW,Koot HM,Grunan RE,et al.Neonatal Facial Coding System for assessing postoperative pain in infants:Item reduction is valid and feasible[J].Clin J Pain,2003,19(6):353-363.

[8]Lawrence J,Alcock D,McGrath P,et al.T he development of a tool to assess neonatal pain[J].Neonatal Netw,1993,12(6):59-66.

[9]Steven B,Johnston C,Petry shen P,et al.P remature infant pain profile:Development and initial validation[J].Clinical Journal of Pain,1996,12(1):13-22.

[10]Lyon F,Dawson D.Oucher or CHEOPS for pain assessment in children[J].Emerg Med J,2003,20(5):470.

[11]M cNair C,Ballanty ne M,Dionne K,et al.Postoperative pain assessment in the neonatal intensive care unit[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2004,89(6):F537-F541.

[12]Merkel SL,Voepe-Lewis T,Shayevtiz JR,et al.The FLACC:A behavioral scale for scoring postoperative pain in young children[J].Pediatr Nurs,1997,23(3):293.

[13]Boelen van der Loo WJ,Scheffer E,de Haan RJ,et al.Clinimetric evaluation of the Pain Observation Scale for young children in children aged between 1 and 4 y ears after ear,nose,and throat surgery[J].Develop Behavioral Pediatrics,1999,20:222-227.

[14]Caffery M.Choosing a faces pain scale[J].Nursing,2002,32(5):68.

[15]王建光,连庆泉,张冰.小儿疼痛的评估[J].实用儿科临床杂志,2006,21(11):711-712.

[16]Robin L,Susan KG.Examining the validity,reliability,and preference of three pediatric pain measurement tools in African-American children[J].Pediatric Nursing,2003,29(1):54-59.

[17]孟凌新,崔健君.术后疼痛对小儿的危害及对策[J].辽宁医学杂志,2001,15(4):178-180.

[18]Sandra M,Shobha M.Pediatric pain,tools,and assessment[J].Journal of Peri-anesthesia Nursing,2000,6(15):408-414.

[19]Machata AM,Kabon B,Willschke H,et al.A new instrument for pain assessment in the immediate postoperative period[J].Anaesthesia,2009,64:392-398.

[20]Amelia W.Pain:A review of three commonly used pain rating scales[J].Journal of Clinical Nursing,2005,14:798-804.

[21]Kortesluoma RL,Punamä ki RL,Nikkonen M.Hospitalized children drawing their pain:T he contents and cognitive and emotional characteristics of pain drawing s[J].Journal of Child Heal Care,2008,12(4):284-300.

[22]McMillan CS.A validity and reliability study of two tools for assessing and managing cancer pain[J].Oncology Nursing Forum,1988,15(16):735.

[23]Gilbert J,Fanciullo GJ,Gravero JP,et al.Development of a new computer method to assess children's pain[J].Pain Medicine,2007,8(S3):s121-s128.

[24]Lynn M B,Chantel B.Assessing pain in children with intellectual disabilities[J].Pain Res M anage,2009,14(2):116-120.

[25]郑显兰.儿童疼痛的护理[J].中国护理管理,2008,8(5):25-26.

[26]余立平,谭晓东.儿科护士疼痛知识现状调查[J].医学新知识杂志,2006,16(3):189-191.

[27]李漓,刘雪琴.护士疼痛知识掌握情况的调查[J].护理研究,2003,17(6):633.