翼腭窝浸润麻醉致一过性失明 1例

金 娜 ,赵 波

1 临床资料

患者,男,27岁,2008年11月27日因右侧上颌窦囊肿于局麻下行上颌窦根治术,术中行右侧翼腭窝浸润麻醉时即出现右眼胀痛光感消失。查体:右眼球凝视,瞳孔散大,直接及间接对光反射消失,右眼上下、左右活动明显受限,无眼睑及球结膜水肿、瘀血。急查眼CT示:球后出血可能性大。查体示:右眼视力无光感,瞳孔散大 8mm,对光反射消失。眼底镜检查示:视盘淡红色,边界清晰,A∶V=1∶2～2∶3,未见出血、渗出,黄斑区无水肿,中心区反光锐利。考虑球后出血引起眶尖综合征,动眼神经、滑车神经、外展神经麻痹,立即给予甘露醇脱水降压,应用能量合剂、止血药物治疗。眼球CT检查示:球后少量高回声区,视神经走行畸变。观察 2 h后,右眼视力 0.08,视盘无水肿,黄斑区有轻度水肿,继续应用激素、降压、止血、活血化瘀,复方樟柳碱等对症治疗。第 2天晨起患者右眼活动自如,自觉视力恢复正常,眼科查视力,患者右眼屈光不正,矫正后视力 1.0,排除球后出血。

2 讨论

翼腭窝浸润麻醉致一过失明临床上极少见。翼腭窝浸润麻醉方法一般为:在手术侧颧弓下缘与咬肌前缘交角处,用长针头注射少许 1%利多卡因成小皮丘,然后垂直向内刺入,当碰到上颌窦后外骨壁时即将针尖向后向内并稍向上推进,直抵翼额窝,当深度约达 4cm,针尖触到三叉神经上颌支时,患者即觉同侧上列牙齿疼痛,抽吸无回血,即注入 1%利多卡因麻醉液约 4ml。本例患者在行局麻过程中,术者麻醉用 7号长针头,在咬肌前缘进针,进针后再向后向上向内方向刺入,约 6cm全部刺入,并注麻药约 5ml。

当进针超过 4cm且过分向上时,针尖可穿过翼腭窝骨性裂隙较宽的上部而抵达眶下裂,麻药可经眶下裂渗入眶尖及眶上裂,导致途径眶上裂的部分神经阻滞麻醉。眶上裂有很多重要的神经、血管经过,它们在眶上裂的位置自外侧向内侧依次是:眼上神经、泪腺神经、额神经、滑车神经、动眼神经上支、鼻睫神经、动眼神经下支和外展神经。动眼神经及外展神经在眶上裂的内侧行走容易受累,而支配上斜肌的滑车神经途径眶上裂外侧,且在上斜肌的骨膜面入肌腹,故不容易受累。

本例提示,翼腭窝浸润麻醉应严格掌握进针深度,进针不宜过深和过分向内上方,否则药液将经眶下裂到达眶尖引起支配眼球的肌肉活动受限,引起暂时性失明[1]。

[1]黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:222.