泪管刀微创侧方松解内括约肌治疗陈旧性肛裂80例临床观察

彭 文，张 洁，魏荣辉，刘宗荣，刘恒良

（深圳市第六人民医院肛肠科，深圳 518052）

1 临床资料

1.1 一般资料

肛裂是发生在齿线以下肛管皮肤的全层裂开性溃疡，其方向与肛管纵轴平行，长0.5～1.0 cm，可以发生于任何年龄，但最多见于青壮年，且男女发病无差别[1]，其发病率在痔和肛瘘之后占第3位。治疗方法分为非手术疗法和手术疗法两种，但都存在疗程较长、术后伤口疼痛、感染、复发率高等不足。随着近年来微创理念的不断深入，笔者自1995年起开始尝试采用泪管刀侧方松解内括约肌治疗陈旧性肛裂，取得满意疗效。2009年7月以此申报深圳市科研课题获得立项，并进一步进行前瞻性研究。现将前期80例临床观察情况报道如下：

所选病例为1995年7月～2009年12月我院确诊肛裂的单病种住院手术治疗患者，共计80例。其中男38例，女42例；年龄最小20岁，最大52岁；病程1 a内41例，1～3 a30例，3 a以上9例；合并前哨痔55例，并发肛乳头肥大39例。

1.2 诊断标准

诊断及排除标准诊断标准采用2002年中华中医药学会肛肠分会制定的《痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准》[2]，排除合并严重的全身性疾病及肛瘘、肛周脓肿、环状混合痔等其他肛肠疾病。

2 治疗方法

2.1 术前准备

①详细了解病史；②完善相关术前常规检查：三大常规，肝、肾功能，心电图、胸片、凝血全套、肝炎全套等；③术前8 h禁食，6 h禁饮；④备皮，指导患者清洁手术区；⑤手术当日清晨清洁灌肠。

2.2 麻醉与体位

采用局部麻醉，患者取左侧卧位或右侧卧位。

2.3 手术方法及术后处理

麻醉生效后，以聚维酮碘消毒液消毒肛管直肠3遍。医生用左手食指进入患者肛内，于肛门左（右）侧摸清内外括约肌间沟，以尖刀在6点（相当于截石位3或9点）位肌间沟外距肛缘1.5 cm处做约0.2 cm长放射状皮肤切口，以泪管刀钝头进入切口并于肛管皮肤与内括约肌之间潜行分离，接近齿线水平时，将泪管刀侧转、刀刃朝向内括约肌，左手食指协助引导，将泪管刀头垂直刺入内括约肌，然后轻轻向回拉送泪管刀，出现落空感时，从切口抽出泪管刀，扩肛确认内括约肌环已松解后，压迫侧切处3 min，防止皮下出血形成血肿，切口极小不用缝合。裂口内端肥大肛乳头予以切除，裂口外端前哨痔切除，裂口基底部仅作刮匙搔刮，清除炎性组织显露新鲜创面，术毕裂口创面填塞凡士林纱条。肛门外塔形纱布压迫，胶布加压固定。

术后给予常规抗感染治疗。适当增加水果蔬菜的进食，但不须刻意控制饮食及排便。便后坐浴，常规换药，直至伤口愈合。

3 疗效判定标准

3.1 疗效标准

依据《中医病证诊断疗效标准》肛裂疗效标准[3]：治愈：症状及体征消失，创口愈合；好转：症状及体征改善，创口未愈；未愈：症状及体征均无变化。

3.2 肛门功能评价

按照《中医病证诊断疗效标准》制定评价标准[3]：正常：肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常；肛门部分失禁：肛门对肠液、稀便不能控制或污染内裤；肛门完全失禁：肛门对成形大便不能控制。

4 结果

本组80例总治愈率100%，原有的便时及便后肛门疼痛及便血等症状术后消失，泪管刀侧切口愈合时间2～6 d，裂口（包含肛乳头及前哨痔切口）愈合时间5～16 d，平均9.5 d，无1例感染，术后肛门功能正常，无肛门失禁等后遗症，随访3个月无复发。

5 讨论

5.1 肛裂的临床特点及病因分析

肛裂的临床特点有：剧痛；好发于肛后正中线；低愈合率；缺乏肉芽组织；裂口皮肤不生长；肛管高压；裂口常并发外痔、肛窦炎、肛乳头肥大和瘘管等。肛裂的形成多与解剖因素、局部损伤、慢性感染、内括约肌痉挛等多因素有关，其本质是缺血性溃疡，是不正常的内括约肌反射性过度收缩、痉挛而诱发肛管后位供血不足，日久裂口难以愈合而形成的[4]。

5.2 目前治疗方法的不足

一切合理的疗法，应当尽力解除缺血一内括约肌痉挛-更缺血这一恶性循环[5]。其手术治疗方法有肛裂切除、原位内括约肌切开术，开放式侧方内括约肌松解术，闭合式侧方内括约肌松解术等。前述方法或创伤大，术后恢复慢（各种报道术后伤口愈合平均时间为12～15 d左右）；或存在切口感染可能。为此，有人曾经尝试用白内障刀作侧方内括约肌松解[6]，创伤是明显减小，但操作难度大，易出现感染，未能得到推广。又有人尝试用药物治疗肛裂，期望通过药物（如硝酸甘油）缓解内括约肌痉挛，改善局部供血，达到愈合肛裂的目的，虽然有了很多进展，但疗程较长、复发率高副作用多（如头痛）是其不足。

5.3 本术式的优势

采用泪管刀侧方松解内括约肌治疗陈旧性肛裂具有以下优点：①泪管刀刀尖部为细小光滑的探头，与白内障刀相比潜行分离时易于操作，能有效避免因穿破皮肤黏膜而引起术后感染；②松解完成后侧方刀口仅2～3 mm，近于针孔，无需缝合，缩短了手术时间，减少了患者痛苦；③术后恢复时间较以往常规术式明显缩短，本组临床观察术后平均恢复时间仅为9.5 d，缩短了疗程，疗效高、感染率低。

5.4 该术式手术要点体会

泪管刀行肛管皮肤与内括约肌之间潜行分离，注意刀尖不要超过齿状线，以免损伤直肠环，造成肛门失禁；在垂直刺入内括约肌时动作要轻柔，且注意不能过深，以免损伤外括约肌；扩肛动作要缓慢，用力要均匀，避免动作粗暴；扩肛确认内括约肌环已松解后，应注意压迫侧切处，防止皮下出血形成血肿及继发感染。

泪管刀微创侧方松解内括约肌治疗陈旧性肛裂是目前现有手术方法上的一种创新，考虑并弥补了传统术式的不足，经临床验证取得了令人满意的疗效，据笔者观察，对于未合并肛乳头肥大及前哨痔的肛裂，其愈合时间仅需5～7 d，似较其他手术方法疗程更短、痛苦更小。但此手术方法只是一个初步尝试，还需进一步的临床观察和研究。

[1]张东铭.肛裂的现代概念[J].大肠肛门病外科杂志,2001,7(4):1.

[2]中华中医药学会肛肠分会.痔、肛瘘、肛裂、直肠脱垂的诊断标准[S].中国肛肠病杂志,2004,24(4):42.

[3]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[M].南京:南京大学出版社,1994:132.

[4]黄乃健.中国肛肠病学[M].济南:山东科学技术出版社,1996:768.

[5]张东铭.肛裂解剖病因学研究的新进展[J].中国临床医生,2006,34(9):12.

[6]白玉良.白内障刀潜行侧切法治疗肛裂258例[J].锦州医学院学报,1996,17(03):22-23.